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1、膝关节表面置换术膝关节表面置换术 1 1人工膝关节置换的生物力学许多研究已经表明全膝关节置换的远期成功与否与肢体对线的恢复密切相关。认识到必须植入对线正常的假体和设计精确的手术器械是全膝关节置换手术的重要进步。2 2人工膝关节置换的生物力学w正常膝关节对线的几个基本概念： 1.胫股角胫股角：股骨解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心相交形成的向外侧的夹角，此角平均为1740 3人工膝关节置换的生物力学2.外翻角外翻角：股骨解剖轴与胫骨解剖轴所形成,大约64w中立力学轴或中立力学轴或机械轴机械轴（machanical axis）:股骨头中心到距骨顶部中心，该轴线应恰好经过膝关节的中心。人工膝关节置换
2、的生物力学5人工膝关节置换的生物力学w股骨力学轴股骨力学轴：自股骨头中心至髁间窝中点连线并向远端延长w胫骨力学轴胫骨力学轴：胫骨平台中点至胫骨踝穴顶的中点。6w股骨截骨垂直于股骨力学轴（机械轴）w胫骨截骨垂直于胫骨力学轴，胫骨力学轴与解剖轴相同78TKA术中股骨外翻角的确定w股骨机械轴和解剖轴之间的夹角，可以术前拍下肢全长X 线片，一般57外翻角外翻角外翻角外翻角910331112131415手术步骤16w皮肤切口w深层显露17膝内翻畸形松解18192021222324w可以先行胫骨近端截骨，也可以先行股骨远端截骨，对于胫骨难以向前脱位的应先截股骨远端25胫骨截骨胫骨截骨w胫骨截骨分为髓内定位
3、髓内定位和髓外定位髓外定位26髓内定位l 髓内导向器的操作相对简单，且准确性高l 此定位胫骨干是直的且能够接受髓内棒者，如胫骨太弯或髓腔太小，就不能用此法l胫骨髓腔的开口位于胫骨平台横轴和前后轴的前中1/3交界处或前交叉韧带附着点的外缘2728髓外定位髓外定位w由于术中胫骨干和内外髁是可以触及的，所以胫骨的髓外定位系统是很可靠的。w胫骨近端的截骨面一般与胫骨干垂直，后倾角从0到7。w髓外定位系统置放于胫骨前侧，和胫骨结节内中1/3位于一条直线上，确认踝关节中心，把髓外胫骨切骨导引器的脚置于胫骨远端，方向正对第1趾蹼或第2趾。w滑动调整导引器脚，让导引器的的体部平行前方胫骨干。2930确定胫骨截
4、骨厚度31股骨髓腔准备w入点：股骨髁间凹的中点，后交叉韧带股骨止点前方约1cm处w术前X线测量有助于确定入点w通过X线片测量外翻角,做为设定的外翻角，一般5732采用髓内导向器引导股骨远端截骨3334安装股骨髓内导向器，保持57的外翻角。35股骨远端截骨股骨远端截骨w切骨的厚度一般在812mm之间。最佳的切骨厚度应使髁间窝的最低部正对股骨髓腔的入口。36股骨远端截骨股骨远端截骨w切骨面应呈8字外形，若切骨面呈两个卵圆形，则切骨线偏向远端，如两个表面连为一体，则切骨线偏向近端。37测量股骨假体切模大小38股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨w股骨前后髁的截骨对于假体的功能非常重要，因为此决定股骨假体的大
5、小和旋转。w股骨部件应该和股骨的前后径相一致。如果测量后发现股骨的大小介于两个部件的型号之间，一般应该选小一号的股骨部件，以防屈曲时紧张。39股骨部件旋转对线的重要性股骨部件旋转对线的重要性w股骨部件旋转对线对髌骨关节存在重要影响。股骨部件旋转不良可导致髌骨关节脱位或者半脱位，髌骨部件磨损或者松动，髌骨骨折w股骨部件旋转不良还可导致非对称性的负荷，从而在胫骨部件上产生扭转应力，最终导致胫骨部件的磨损或者松动4041股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨w股骨前髁的截骨应沿股骨前侧骨皮质进行。42股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨w股骨后髁比较容易确定，但是，随着内翻或者外翻畸形膝关节的增加，内髁的后侧部分（内
6、翻膝）外髁的后侧部分（外翻膝）可能出现缺损。此时，如果我们使用股骨后髁轴作为参照，股骨截骨将出现内旋（外翻畸形）或者外旋（内翻畸形），确定股骨旋转时应综合应用各项技术43屈膝伸膝间隙技术： 该技术由Freeman设计，后经Insall改进。它要求股骨、胫骨截骨后形成的关节间隙在屈曲伸直时呈矩形，大小基本相等。只有正确地进行截骨和软组织平衡才能在术后获得良好的机械轴线。44454647屈膝伸膝间隙技术：w紧张的侧副韧带和相关的支持带结构构成了屈膝伸膝间隙的限制结构w在膝关节屈曲90时确定屈膝间隙，完全伸直时确定伸膝间隙48w在用这种方法确定股骨假体旋转之前，必须预先进行内翻外翻松解w为产生矩形的
7、屈膝间隙，可屈曲膝关节90，向前抬起股骨使侧副韧带紧张并使股骨自由旋转，使股骨假体旋转平行于胫骨截骨面495051w在全膝关节置换术中，软组织平衡至关重要。膝关节的不稳定.这些不平衡都必须在手术时加以矫正。那么，什么是“平衡”呢？对于一个成功的人工膝关节来说，应该包括：完全的膝关节活动度（0125）；内外侧韧带在膝关节完全伸直和屈曲90时的紧张度相等；平滑居中的髌骨活动轨迹。什么时候做“软组织平衡”？怎样来达到“软组织平衡”？Insall(1976)最早提出的基本概念是：在做切骨之前，先松解紧张的韧带，然后再切除相同的伸直和屈曲间隙。膝内翻畸形松解内侧韧带（软组织），膝外翻畸形松解外侧韧带（软
8、组织）。Whiteside(2002)认为，正确的膝关节屈曲和伸直位内外翻对线是韧带平衡的基础。因此，他主张不管是否有韧带的挛缩或牵张，先按照正确的力线（伸直和屈曲时）切骨，当膝关节的对线、假体的尺寸和位置都正确时，再检查韧带的平衡情况。只有在必要时，才对紧张的韧带做松解，确保最小的损伤和膝关节最大的稳定性。52w股骨远端切骨仅影响伸直间隙，而胫骨近端切骨则股骨远端切骨仅影响伸直间隙，而胫骨近端切骨则影响伸直和屈曲间隙。影响伸直和屈曲间隙。胫骨近端和股骨远端切骨完成后，膝关节的伸直间隙和屈曲间隙可能出现下列9种情况：w伸直和屈曲间隙完全相等：这是理想的情况，说明软组织达到平衡，无需调整。w伸直
9、和屈曲间隙都紧张：增加胫骨近端切骨量可以平衡间隙。如果切骨量已足够，降低胫骨假体衬垫的厚度也可以达到膝关节的平衡。53w伸直和屈曲间隙都松弛：可能是胫骨近端切骨量过大造成的。用一个比较厚的胫骨假体衬垫可以解决这个问题。w 伸直间隙合适，屈曲间隙紧张：有3种方法可以解决这个问题。 检查股骨假体在矢状面上的位置，如果假体的位置太靠后，可以考虑用一个带偏距（offset）加长柄的股骨假体，将假体前移。但注意不要造成髌骨关节的填塞（overstuff）而影响髌骨的活动轨迹；用小一号的股骨假体，可以增加屈曲间隙；用较薄的胫骨衬垫，同时将股骨假体向远端移（植骨或加假体衬片）。54w 伸直间隙合适，屈曲间隙
10、松弛；可增加股骨远端切骨量，将股骨假体向近端移，同时增加胫骨假体衬垫的厚度。如果仍不能平衡，则可以按照第8条内的方法做。w 屈曲间隙合适，伸直间隙紧张：2种方法可以解决这个问题。增加股骨远端的切骨量，将股骨假体向近端移，既可增加伸直间隙；如果术前膝关节有屈曲挛缩，在股骨侧松解后关节囊也可加大伸直间隙。55w 屈曲间隙合适，伸直间隙松弛：解决办法是用股骨远端的假体补片，将股骨假体向远端移，缩小伸直间隙。w 伸直间隙紧张，屈曲间隙松弛 这是最常见的问题。原因和解决方法如下。检查股骨假体在矢状面上的位置，如果偏前，可考虑用带偏距加长柄的股骨假体，将假体向后移；增加股骨远端切骨量，可加大伸直间隙；检查
11、股骨假体的尺寸，如假体过小，换用大一号的假体，股骨后方的缺损用植骨或假体补片修补；如果前面的方法都不能平衡间隙，则可能需要用较高限制性的假体，如PFC Stab.TC3或LCCK等假体。56w 屈曲间隙紧张，伸直间隙松弛用小1号的股骨假体，同时换用较厚的胫骨假体衬垫；如果股骨假体的尺寸合适，换用较薄的胫骨假体衬垫，或适当增加胫骨近端的切骨量，使屈曲间隙合适，再用股骨远端的假体补片缩小伸直间隙，直到与屈曲间隙相等。但应注意关节线不能移的太远，以免影响髌骨的活动轨迹。57w人们对于股骨假体的旋转定位问题比较重视，而对股骨假体的旋转究竟应该多少度，仍然不很明确。股骨结节是一个可以参照的骨性标志，但它
12、较多变异。不过，目前大多数人在做初次全膝关节置换术时仍以它为参照物。胫骨假体的旋转也可以用踝关节的中心作为参照，或者在屈膝90时以股骨假体作为参照，还可以在假体试模安放好以后，全范围活动膝关节，让胫骨假体自己“寻找”最合适的旋转定位，然后在胫骨前方做出标记，最后胫骨假体根据标记的旋转位置安放。 58w对膝内翻病例，内侧结构是挛缩的，外侧结构是受牵张的。如果你选择做紧缩手术，则需要在股骨侧做外侧副韧带收紧手术。但更常用的是在胫骨侧做外侧副韧带松解。首先把胫骨平台内侧和股骨内髁边缘的骨赘切除，这样消除了骨赘对内侧副韧带的顶压，内侧副韧带结构挛缩的程度，可依次松解内侧副韧带的深层.后内侧关节囊.后斜
13、韧带.半膜肌止点.内侧副韧带的浅层。松解手术是一个渐进的连续的过程，逐步松解，直到内侧和外侧结构在膝关节屈曲和完全伸直时的紧张度相等。59w在膝关节屈曲和伸直的过程中，内侧韧带结构的松紧程度是不同的，在做松解手术时，应根据膝关节伸屈活动中韧带紧张的部分，有针对性地松解。膝关节屈曲时，内侧副韧带前部纤维紧张.后部纤维松弛，后关节囊松弛，半膜肌和鹅足的走向平行于关节，因此他们在屈膝时紧张，只要松解内侧副韧带的前部纤维就够了；如果仅在膝关节伸直时紧张，则内侧副韧带的前后部纤维都要松解。60w对于膝关节的屈曲挛缩畸形，在股骨侧常规切骨后，应首先切除股骨髁后方骨赘，解除骨赘对后关节囊的挤顶。15的轻度屈
14、曲挛缩，一般通过股骨后髁骨赘切除和后关节囊松解可以解决；如果还有屈曲挛缩，而且伸直间隙小于屈曲间隙，则可以再增加2mm的股骨远端切骨量，应能矫正屈曲畸形，此时，仍可以用后交叉韧带保留型假体。介于1530之间的中度屈曲挛缩，除了切除股骨后髁骨赘.松解后关节囊及切除后交叉韧带以后，多需要在股骨远端加量切骨才能平衡伸直和屈曲间隙，如果仍不能达到平衡，应考虑改用高限制型的假体。61髌骨置换髌骨置换无论股骨部件胫骨部件的位置如何，在无论股骨部件胫骨部件的位置如何，在整个膝关节活动范围内髌骨的运动轨迹都整个膝关节活动范围内髌骨的运动轨迹都必须位于中央，为了优化髌骨的运动轨迹，必须位于中央，为了优化髌骨的运
15、动轨迹，我们主张将髌骨部件内置。我们主张将髌骨部件内置。6262髌骨置换髌骨置换有许多关于髌骨股骨假体的最佳外形，但往往结果相互矛盾。有两种基本几何形状，即“圆顶”型与有中央凸起的“解剖”型。6363髌骨置换髌骨置换解剖型髌骨假体的支持者认为它与股骨髁符合，因而降低了屈曲时聚乙烯的接触应力，并且它的中央凸起对于半脱位有比较好的限制作用6464髌骨置换髌骨置换圆顶型髌骨假体的作者认为解剖型髌骨假体的任何半脱位将导致接触面减小及聚乙烯的接触应力增高，相反，圆顶型髌骨假体在保持接触面积增大的同时允许有轻度的半脱位6565髌骨置换髌骨置换现在有一种观点认为置换术后的髌骨的总厚度应该比原来髌骨的厚度稍减
16、少，髌骨变薄后，髌骨部件将更加靠近膝关节的旋转中心，从而使髌骨表面的应力变小，这样可以减低磨损和骨折的发生率多数作者主张髌骨的骨床不应该小于12cm666667676868v髌骨 v v 是否 置换有争议 OA 关节面好可不换 RA 置换 原则：宁小勿大 宁内勿外 宁薄勿厚6969股骨假体宁外勿内胫骨假体宁外勿内髌骨假体宁内勿外70707171180180and then medial Closing wedgeIA surgery727273737474DePuy PFC SIGMA操作流程757576767777787879798080818182828383术后处理注意引流量，一般出血600-800ml，也可1000ml以上，出血多时可夹管1小时术后24小时应用低分子肝素或拜瑞妥至少10天，术后1天，2天查血常规、血生化，术后1周血常规。血色素10g输血，每1单位浓红提高血色素0.5-0.7g血色素，术前应用抗生素，抗生素应用5天左右术后48小时拔引流（最大屈膝位粘敷贴，引流口处放1块纱布），拍片术后2周拆线8484直腿抬高，屈伸踝练习伸膝练习屈膝，术后3-4天用CPM，手法扶拐，步行器行走858586
