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1、急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗1流行现状流行现状 全全国国每每年年新新发发脑脑卒卒中中约约200200万万人人：每每年年死于脑血管病约死于脑血管病约150150万人万人 存存活活患患者者中中，致致残残者者约约占占4040。3030天天和和5 5年的死亡率分别为年的死亡率分别为17%17%和和40%40%。全全国国每每年年用用于于治治疗疗脑脑血血管管病病的的费费用用估估计计要在要在100100亿元以上亿元以上 脑梗死约占全部脑血管病的脑梗死约占全部脑血管病的70%70%2脑卒中危险因素脑卒中危险因素不能干预的因素：不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发
2、育不良和遗传镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素能改变的因素: : 1.1.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；肥胖、饮食结构不合理； 2. 2.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等口服避孕药等3动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 危险因素危险因素危险因素危险因素 吸烟吸烟吸烟吸烟 高血压高血压高血压高血压 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 其他其他其他其他( ( ( (糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病
3、, , , , 凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常, , , ,高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。) ) ) )脂质斑块脂质斑块脂质斑块脂质斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块14动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 病理过程病理过程阻塞阻塞阻塞阻塞急性事件急性事件栓塞栓塞栓塞栓塞慢性缺血慢性缺血动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块产生裂隙斑块产生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓与粥血栓与粥样斑块融合样斑块融合血栓脱落血栓脱落稳定性斑块稳定性斑块血栓形成血栓形成5冠状动脉疾病冠状动脉疾病脑血管疾病脑血管疾
4、病外周动脉疾病外周动脉疾病3.8%3.8%11.9%3.3%3.3%症状性粥样硬化的分布症状性粥样硬化的分布24.6%24.6%19.2%7.3%7.3%29.9%29.9%3.8%11.9%3.3%3.3%NSD03803/12/98CAPRIE6急急 性性 期期 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：v 防止血栓进展防止血栓进展v 减少梗死范围减少梗死范围v 调整血压调整血压v 防治并发症防治并发症 7特异性治疗特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法8溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤
5、降纤9临床应用研究较多且取得较大进展临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗溶栓治疗: rt-PA .UK: rt-PA .UK降纤治疗降纤治疗: : 东菱迪夫、降纤酶东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗抗凝治疗: : 速碧林、华法令速碧林、华法令抗血小板治疗抗血小板治疗: : 阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得/ /波立波立维维10溶溶栓栓治治疗疗11溶溶 栓栓 药药 物物第一代第一代：链激酶：链激酶(SK)(SK)、尿激酶尿激酶(UK)(UK)第二代第二代：重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA
6、)(sCUPA)第三代第三代：抗体靶向溶栓药；：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜受体靶向溶栓药物抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物从动物( (如吸血蝠如吸血蝠) )或细菌或细菌( (如金葡菌如金葡菌) )中中提取物；葡激酶提取物；葡激酶12动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min爱通立56min溶栓药物选择13溶溶 栓栓 治治 疗疗美国美国 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA用用于发病在于发病在3h3h内内缺血性中风的安全性及有缺血性中风的安全性及有效性效性20102010中
7、国急性缺血性脑卒中诊治指南，中国急性缺血性脑卒中诊治指南，溶栓治疗延长至中风发生后溶栓治疗延长至中风发生后4.5h4.5h内内仍可仍可进行进行rt-PArt-PA是是唯一唯一一种一种有效治疗急性缺血性有效治疗急性缺血性脑卒中的药物脑卒中的药物14溶栓只有一条最简单的原则：“Time is Brain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则15溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的的患者，应根据适应证患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快严格筛选患者，尽快静
8、脉给予静脉给予rtPA溶栓治溶栓治疗疗rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其中10在最初在最初1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h用药用药期间及用药期间及用药24 h内应严内应严密监护患者密监护患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南16溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 发病发病6h内的缺血性内的缺血性脑卒中患者，如不脑卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考虑可考虑静脉给予静脉给予尿激酶，尿激酶，应根据适应证严格应根据适应证严格 选择患者选择患者尿激酶尿激酶10
9、0万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30min，用药期，用药期间应严密监护患者间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南17溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 可对其他溶栓药物进可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研行研究，不推荐在研究以外使用究以外使用(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。发病发病6h内由大脑中动内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条
10、件的医院进行医院进行动脉溶栓动脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南18溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见 发病发病24 h内由内由后循环后循环动动脉闭塞导致的严重脑脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格栓的患者，经过严格选择后可在有条件的选择后可在有条件的单位进行单位进行动脉溶栓动脉溶栓(级推荐，级推荐，C级证据级证据)溶栓患者的抗血小板溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应还需抗凝治疗者，应推迟到推迟到溶栓溶栓24 h后后开始开始(1级推荐，级推荐，B
11、级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南19多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(l)(l)静脉静脉rt-PArt-PA(0.9mg(0.9mgkg ,kg ,最大最大90mg)90mg)，其，其1010剂量一次性注入，后灌注持续剂量一次性注入，后灌注持续6060分，被推分，被推荐用于缺血性中风发生后荐用于缺血性中风发生后4.5h4.5h内内(2)(2)静脉静脉rt-PArt-PA治疗发病超过治疗发病超过4.5h4.5h的急性缺血的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现病人中可出现20多
12、中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(3)(3)静脉静脉rt-PArt-PA不推荐用于中风发作时间不不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人风病人21(4)(4)静脉链激酶是危险的静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风，不适宜缺血性中风的治疗的治疗(5)(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据性的资料均不适合作为推荐的证据(6)(6)动脉内尿激酶治疗动脉内尿激酶治疗6h6h时间窗内的急性大脑时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后中动脉阻塞可明显改善预后(7)(7)在
13、一些选择性的中心，在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞急性基底动脉阻塞可用可用动脉内治疗动脉内治疗多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议22禁忌症和药物相互作用禁忌症和药物相互作用禁忌症：禁忌症：过敏、活动性内出血、过敏、活动性内出血、1 1个月内个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAHSAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压体质、无法控制的高血压药物相互作用：药物相互作用：如抗血小板活化药物等如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立得、波
14、立维都可增大阿斯匹林、抵克立得、波立维都可增大出血危险性出血危险性23动脉溶栓VS静脉溶栓动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药动脉溶栓可显著提高局部溶栓药物浓度，增加药物与栓子接触的速度，减少药物使用量物与栓子接触的速度，减少药物使用量使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速使用微导丝可机械性破碎栓子，加速血栓溶解速度度可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶可显著提高溶栓效果，减少全身副作用，缩短溶栓时间栓时间非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶非随机性研究示动脉溶栓血管再通率高于静脉溶栓，约栓，约50%-71%（静脉内溶栓（静脉内溶栓47-50%）不足不足介入准备操作花费时
15、间可能会抵销一部分治疗效果介入准备操作花费时间可能会抵销一部分治疗效果241、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶静脉溶栓栓也可取得好的效果也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓动脉溶栓明显明显优于静脉溶栓优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等、由于手术、溃疡等静脉溶栓静脉溶栓禁忌的患者可考虑禁忌的患者可考虑动脉溶栓动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓，可考虑动脉溶栓动脉动脉/静脉溶栓选择静脉溶栓选择25 显微导管超选择动脉溶栓显微导管超选择动脉溶栓2627（一）超早期
16、动脉溶栓（一）超早期动脉溶栓专业特色专业特色降降 纤纤 治治 疗疗28 将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少浓度，使血栓形成的底物减少降纤治疗降纤治疗29降纤治疗降纤治疗2000年国内发表的多中心、随机、双盲、年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（安慰剂对照试验（n=2244）显示，国产）显示，国产降纤酶降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病发率，发病6h内效果更佳内效果更佳但纤维蛋白原降至但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了以下时增加了
17、出血倾向出血倾向302005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入双盲对照试验纳入1053例发病例发病12h内的患者内的患者l治疗组治疗组3个月结局优于对照组，个月结局优于对照组，3个月病死率较对照个月病死率较对照组轻度增高组轻度增高l治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加增加推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是者，特别是高纤维蛋白血症高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗者可选用降纤治疗（级推级推荐，荐，B级证据）级证据
18、）降纤治疗降纤治疗31纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用Von WillebrandVon Willebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa复合物复合物血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白5SD332103/12/9832抗血小板治疗抗血小板治疗33抗血小板治疗抗血小板治疗胶胶 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林34血栓栓子血栓栓子血栓栓子血栓栓子血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血小板附着血小板附着血小板附着血小板附着血小板激活血小板
19、激活血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板聚集血小板聚集血栓栓子的形成血栓栓子的形成335抗血小板治疗的药物抗血小板治疗的药物（1）环氧化酶抑制剂）环氧化酶抑制剂:如如阿司匹林阿司匹林、磺吡酮等、磺吡酮等（2）血小板膜受体拮抗剂）血小板膜受体拮抗剂1）血小板）血小板ADP受体拮抗剂受体拮抗剂:如噻氯匹定、如噻氯匹定、氯吡格雷氯吡格雷。2）血小板）血小板GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗如阿昔单抗、替罗非班等。非班等。3）血小板）血小板GPb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等（3）增加血小
20、板内环腺苷酸（）增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物：）的药物：PGI2、前、前列腺素列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑西洛他唑等等36中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了脑卒中后脑卒中后48h内口服内口服阿司匹林阿司匹林的疗效，结果显的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险的风险37抗血小板抗血小板1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应
21、在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服病后尽早给予口服阿阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司匹林溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶等抗血小板药物应在溶栓栓24 h后后开始使用开始使用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林者，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用可考虑选用氯吡格雷氯吡格雷等等抗血小板治疗抗血小板治疗(级推级推荐，荐，C级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南38抗抗 凝凝 治治 疗疗39抗抗 凝凝 治
22、治 疗疗Cochrane系统评价纳入系统评价纳入24个个RCT共共23748例患者，例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂剂和凝血酶抑制剂Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率随访期末的残疾率亦无明显下降随访期末的残疾率亦无明显下降降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎
23、-基底动脉梗死等特基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗超早期抗凝不应替代溶栓疗法凝不应替代溶栓疗法40凝血酶抑制剂，如凝血酶抑制剂，如阿加曲班阿加曲班（argatroban），），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点性等潜在优点一项随机、双盲、安慰剂
24、对照试验显示症状性一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全颅内出血无显著增高，提示安全抗抗 凝凝 治治 疗疗41抗抗抗抗 凝凝凝凝 治治治治 疗疗疗疗 适应征：适应征：适应征：适应征： 1 1 1 1、TIATIATIATIA 2 2 2 2、进行性脑缺血性卒中、进行性脑缺血性卒中、进行性脑缺血性卒中、进行性脑缺血性卒中 3 3 3 3、椎、椎、椎、椎- - - -基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成 4 4 4 4、反复发作的脑栓塞、反复发作的脑栓塞、反复发作的脑栓塞、反复发作的脑栓塞 5 5 5 5、房颤的卒中预防、房颤的卒中预防、房
25、颤的卒中预防、房颤的卒中预防42抗凝抗凝1对大多数急性缺血对大多数急性缺血性脑卒中患者，不性脑卒中患者，不推荐无选择地早期推荐无选择地早期进行抗凝治疗进行抗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证级证据据)2关于少数特殊患者关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效谨慎评估风险、效益比后慎重选择益比后慎重选择(级推荐，级推荐，D级证级证据据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后后使用抗凝剂使用抗凝剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南43出血转化出血转化
26、症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对于再开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用身情况较差者，可用抗血抗血小板药物小板药物代替华法林代替华法林20102010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南44脑梗死的预防脑梗死的预防 积极加强社区宣传预防脑血管病的积极加强社区宣传预防脑血管病的预防措施预
27、防措施 一级预防脑血管病的各种危险因子一级预防脑血管病的各种危险因子重点是：重点是：高血压、动脉硬化、高脂血高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、心脏病症、糖尿病、心脏病45二级预防二级预防心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗心房颤动心房颤动l对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐患者，推荐使用适当剂量的使用适当剂量的华法林华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持事件。华法林的目标剂量是维持INR在在2.03.0（I级推荐，级推荐，A级级证据）证据）l对于不能接受抗凝治
28、疗的患者，推荐使用对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗抗血小板治疗（I级推级推荐，荐，A级证据）级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）46（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级二级预防中的应用预防中的应用l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗抗血小板药物血小板药物预防缺血性脑卒中和预防缺血性脑卒中和TIA复发复
29、发（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）二级预防二级预防非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗的抗栓治疗47l抗血小板药物的选择以抗血小板药物的选择以单药治疗单药治疗为主，氯吡格雷为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325mg/d）都可以）都可以作为首选药物（作为首选药物（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）l有证据表明有证据表明氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著危患者获益更显著（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）二级预防二级预防非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗的抗栓治疗4
30、8不推荐常规应用双重抗血小板药物（不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，级推荐，A级证级证据）。但对于有据）。但对于有急性冠状动脉疾病急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心（例如不稳定型心绞痛，无绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐推荐联合应用联合应用氯吡格雷和阿司匹林氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，级推荐，A级证级证据）据）二级预防二级预防非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗的抗栓治疗49（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中二级预防中的应用的应用对于非心源性缺血性
31、脑卒中和对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和抗凝药物预防脑卒中和TIA复发复发（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考患者，某些特殊情况下可考虑给予虑给予抗凝抗凝治疗，如治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤房间隔瘤等等（级推荐，级推荐，D级证据）级证据）二级预防二级预防非心源性缺血性脑卒中和非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治
32、疗的抗栓治疗50谢谢51急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施52我国脑卒中发病率、死亡率、致残率逐年上升，已成为影响我国居民健康的主要疾病。脑梗死是脑卒中的最常见原因，其急性期静脉溶栓治疗已成为早期最主要的治疗手段。53（一）溶栓治疗的历史与现状（一）溶栓治疗的历史与现状脑梗死是由于脑部血液供血障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的临床综合征。因此，使供血障碍的血管再通而恢复缺血脑组织的供血是治疗脑梗死的基础。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗带”概念。此后，许多研究表明，脑动脉闭塞后若在一定时间内使血管再通，血流恢复，则可使梗死面积减小，神
33、经功能得以恢复。若超过一定时间则不能恢复。1995年NINDS试验证实，急性缺血性脑卒中患者发病3 h内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9 mg/kg，可使治疗后的改良Rankin评分和Barthel指数提高1113，提出3 h内的rt-PA静脉溶栓是安全有效的。此研究为急性脑梗死的静脉溶栓治疗奠定了基础。次年，美国食品与药品管理局批准了该药物的临床应用。此后，世界各国相继将急性脑梗死3h内的rt-PA静脉溶栓治疗写入指南(I级推荐，A级证据)。54（一）溶栓治疗的历史与现状（一）溶栓治疗的历史与现状2008年新英格兰杂志发表的ECASS多中心随机双盲对照试验，入组病例为发病
34、34.5 h的急性脑梗死患者，给予rt-PA 0.9 mg/kg静脉溶栓治疗，与未溶栓组比较，溶栓治疗组良好转归比例仍有增加。提示对于3 h时间窗患者，在34.5 h内的补救性溶栓治疗仍安全有效。因此，各国指南已同样也将34.5 h内的rt-PA静脉溶栓作为I级推荐。但即便急性脑梗死溶栓时间窗已延长至发病后4.5 h，目前其溶栓率仍然很低，需进一步强化理念和加强管理，包括院前、急诊和溶栓期的管理等环节。55（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理院前脑卒中处理院前脑卒中处理 应加强公众教育，普及脑卒中识别及应急知识。建议患者在发现疑似脑卒中表现时，首先拨打120急救电话。院前处理的关键是迅速识别疑
35、似脑卒中并尽快送达医院。2013年美国指南建议院前医疗服务提供者应当使用院前脑卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表进行脑卒中筛查，院前通知急救中心以便提前做好相关准备、缩短治疗时间。要求把患者快速转运到最近的、能提供溶栓治疗的机构。56（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理若患者突然出现以下症状时应考虑若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中脑卒中的可能：的可能：(1)一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口角斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。对疑似脑卒中的患者要保持气
36、道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。57（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理急诊室处理急诊室处理 接诊后，应迅速采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史）及体检，并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时下达血分析、血糖、血生化、血凝、心电图、头颅CT平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时间。58（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在头颅CT排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出
37、。但临床上表现为脑卒中样发作的疾病并不少见，误诊病例亦不在少数。因此，应与癔症、低血糖、痫性发作(Todds瘫痪)、偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾病特点等全面考虑59（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理溶栓的适应证及禁忌证溶栓的适应证及禁忌证 2013年ASA/AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议：发病发病3 h3 h以内适应证：以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压110 mm Hg；(8)活动性内出血；(9)急性出血素质，包括但不限于血小板计数1.
38、5或凝血酶原时间1 5 s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子X a测定)；(11)血糖水平1/3大脑半球)。61（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理发病发病3 h3 h以内以内相对禁忌证相对禁忌证：最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rt-PA的风险与获益。(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14 d内大手术或严重创伤；(4)最近21 d内
39、胃肠道或尿道出血；(5)最近3个月内心肌梗死。62（二）溶栓前的处理（二）溶栓前的处理发病发病3 34.5h4.5h适应证：适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在34.5 h。发病发病3 34.5 h4.5 h相对禁忌证相对禁忌证：(1)年龄80岁；(2)严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血性脑卒中史。从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美国国立卫生研究院卒中量表评分上下限，只要年龄1
40、8岁，均可进行静脉溶栓治疗。但对34.5 h时间窗的患者，控制标准要严格。63（三）溶栓的实施与管理（三）溶栓的实施与管理仅2010年中国指南提及发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶外，各国指南仅推荐使用rt-PA溶栓，即rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉推注，其余持续1 h滴注，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。64（三）溶栓的实施与管理（三）溶栓的实施与管理静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理：静脉溶栓前后应进行一系列的监护及处理：(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；(2)
41、溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg以下，紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔（拉贝洛尔1020mg，静推12min,如果必要，可以重复一次）或尼卡地平（尼卡地平5mg/h,静滴，低速每隔515min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标值）静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24 h，如收缩压180 mm Hg或舒张压100mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；(3)定期进行神经功能评估，第1 h内30 min 1次，以后1次/h，直至24h；(4)如出现严重头痛、高血压、恶
42、心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；(5)应延迟留置胃管、导尿管及动脉内测压管等；(6)给予抗凝药物、抗血小板药物前应复查头颅CT。65（三）溶栓的实施与管理（三）溶栓的实施与管理并发症的处理并发症的处理 过敏反应过敏反应 可表现为口周水肿、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者应快速扩容或抗休克治疗66（三）溶栓的实施与管理（三）溶栓的实施与管理出血性转化出血性转化 一般指在缺血性脑卒中梗死区内的继发出血。脑梗死出血转化发生率为8.530，其中有症状的为1.55。出血性转化的发生机制可能与
43、闭塞血管再通、再灌注损伤、侧支循环建立等有关。临床证据表明，心源心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄龄7070岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物抗栓药物( (尤其是抗凝药物尤其是抗凝药物) )等会增加出血转化的风险等会增加出血转化的风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅CT以排除出血。如有出血，应即刻停止溶栓，可使用维生素维生素K K或输注新鲜血浆输注新鲜血浆及血小板血小板。大量出血可考虑血肿穿刺手术。有研究显示，无症状
44、出血转化与无出血转化比较，差异无统计学意义。对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗。67（四）溶栓后续治疗（四）溶栓后续治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后CT显示无出血时开始使用(I级推荐，B级证据)。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗。68（四）溶栓后续治疗（四）溶栓后续治疗神经保护剂神经保护剂 理论上钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞磷胆碱等神经保护剂可保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受性，但疗效尚需更多高质量临床试验进一步证实，此类药物可选择性应用；中成药物和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需进一步证实，建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用。有证据表明，他汀类、丁苯酞、尤瑞克林有脑保护及促进侧支循环开放的作用，应早期应用。69总之，溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法，获得理想疗效的关键是尽早的启动溶栓，缩短入院至用药时间，严格掌握溶栓适应证及禁忌证，及时应对并发症。由于溶栓时间窗的限制，制约了溶栓率的提高。因此，扩大时间窗的溶栓研究也已成为目前急性脑卒中的研究热点，如在多模式CT或多模式磁共振指导下，扩大时间窗的静脉或血管内再通研究。我们期待着有更新的进展，为脑卒中患者带来更好的疗效。70 Thanks for your attendance!71
