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1、 小儿麻醉小儿麻醉Pediatric anesthesiaPediatric anesthesia徐医附院麻醉科徐医附院麻醉科 季永副教授季永副教授1教学大纲要求n了解小儿麻醉装置n了解小儿术后镇痛n熟悉小儿发育的生理学特点n熟悉小儿麻醉药理学特点n掌握小儿麻醉术前准备n掌握小儿骶管神经阻滞n掌握小儿围术期液体管理n难点:小儿围术期液体管理2概述：概述：n年龄小解剖差别大，围术期内环境变化快危险性高。n年龄分段：=1月 新生儿 1岁 婴儿 2-3岁 幼儿 4-12岁 儿童n小儿麻醉的安全性： 统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高
2、于年长儿。 并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.3小儿麻醉特点n小儿绝不是小大人n沟通交流困难n不同年龄段解 剖生理差异大n特殊器械要求4第一节第一节 小儿发育的生理特点小儿发育的生理特点（一）呼吸系统 n 1. 呼吸道：头大颈短、舌相对大、鼻咽腔狭窄、声门裂高、会厌硬长呈U形、气管短（5厘米）、易萎陷n 2.肺泡：面积1/3成人，呼吸储备差n 3. 胸廓、呼吸肌：小、肋骨水平、胸式呼吸幅度小，腹式呼吸为主；I型纤维缺乏，易疲劳 n 4.呼吸生理：腹式呼吸、死腔大、 高阻力、高代谢2-3、高 频、分流大，功能残气量小，氧储备少，呼吸
3、调节能力与成年人相似。5SubglotticStenosis6 （二）心血管系统 1.心肌顺应性低、CO依赖 HR、耐受低血容量差 SAP =年龄*2+80 DAP =1/32/3*SAP 2.心率变化快：新生儿120170次/分；13岁： 100120；412岁：100 对快速心率耐 受好，心率慢要及时处理 3. 血压是反应小儿 血容量的最好指标：新生儿： 80-85ml/kg ；6月-2岁：75ml/kg ；2-12岁： 72 ml/kg 成年人：70 ml/kg 4. 循环、心肌、血容量、血红蛋白 7胎儿血液循环示意图胎儿血液循环示意图8三、肾脏及体液平衡n新生儿肾功能不完善；5月后近成
4、熟；2岁完全成熟。药物排泄延长。n滤过重吸收及浓缩稀释功能差，对水电紊乱耐受差n细胞外液多，体液交换多，易脱水。四、肝脏n肝功能不成熟，药物半衰期延长。n白蛋白低，游离药物浓度高。n新生儿黄疸五、胃肠系统n吞咽协调发育不全，易返流误吸。n近端畸形呕吐误吸、远端畸形腹胀便秘。9六、体温调节n体表面积大、调节差（易出现低温或高温）。n交感神经调节棕色脂肪代谢产热。七、中枢神经系统n发育不全但有痛觉，髓磷脂多细胞少，MAC高。八、代谢n特点：体表面积大、高代谢、高耗氧6ml/kg/min。n体液代谢： 细胞外液比例大，低渗、高氯、低 HCO3，易发生代酸。对高低渗透压耐受性差。n营养代谢：糖、脂肪，
5、对禁食禁饮耐受性差。10第二节第二节 小儿麻醉药理特点小儿麻醉药理特点 1.新生儿细胞外液总量大，分布容积大， 按体重给药剂量大。 2.肝酶系统未发育，药物半衰期长。 3.肾功能 灌注低，滤过少，肾排泄药物半衰期长 4.吸入麻醉药吸收排除快，用药量与年龄成反比。 5.水溶性药物分布容积增大；脂溶性药物小 6.依赖脂肪、肌肉重新分布的药物作用时间延长一一.吸入麻醉药吸入麻醉药n氧化亚氮、氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷二二.静脉麻醉药静脉麻醉药n氯胺酮、硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类镇痛药：芬太尼三三.肌肉松弛药肌肉松弛药n非去极化敏感 ：泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵n去极化肌
6、松药剂量较成人增加，约用3mg/kg11第三节第三节 麻醉前准备和病情衡量（麻醉前准备和病情衡量（Preoperative evaluation） 术前访视目的：了解病情，建立感情，减少创伤。 1）病史及一般情况：生产史、家族史、合并症、内环境、精神营养、身高体重。 2）术前禁食：原则：既要保证胃排空又要尽可能缩短禁食时间，纠正脱水及低钾血症。 固体食物、牛奶 清流汁 （小时） 0-1岁 4 2 1-5岁 6 6 3）术前用药： Premedication目的： 镇静、抗胆碱、减少麻药量及不良植物神经反射。原则：1.1岁以下婴儿不用镇静镇痛药，仅用阿托品。 2.呼吸抑制者禁用阿片类药，紫绀心脏
7、病可用吗啡。 3.抗胆碱能药用足。常用药：镇痛药、抗胆碱药、安定及巴比妥类阿托品0.02 mg/kg 吗啡0.1 mg/kg 安定0.2 mg/kg氟哌啶0.1 mg/kg 12n第四节第四节 麻醉方法、管理及装置麻醉方法、管理及装置麻醉选择的原则：小手术可用静脉、肌注或开放吸入；中等以上 手术易用插管全麻，局麻可做辅助全麻手段。一一.全身麻醉全身麻醉 1.常用药物常用药物 1）吸入麻醉药：笑气(N2O)、氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷。 2）静脉麻醉药：氯胺酮、羟丁酸钠、安定 3）肌松药：琥珀胆碱（短效）、阿曲可林（卡肌宁）、潘龙、万可松、阿端 132.气管内插管气管内插管 1）优点：保证气道
8、通畅，减少死腔，便于管理 2）适应症： 3）并发症： 4）导管选择：气管导管(F)=年龄(岁)+18 气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4 新生儿3.5 气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12 小于2岁12cm 气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+15 5）气管插管的管理：判断、固定、观察、处理14小儿麻醉器械n小儿气管导管和吸痰管年龄 气管导管(ID) 导管长度(CM) 吸痰管(F)早产儿 2.5-3 8-9 60-6m 3.0-3.5 10-11 66-12m 3.5-4.0 12 81-2y 4.0 13 82-4y 4.5 14 84-6y 5.0 15 106-
9、8y 5.5 16 108-10y 6.0-6.5 17 10-1210-12y 7.0-7.5 18 12151617n3.喉罩喉罩（LMA）： 1） 优点：损伤小，心血管反应轻、操作简便 2） 缺点：漏气、误吸、定位不当 喉罩大小 相关体重 套囊容量 1 # 5kg 2-5ml 1.5# 5-10kg 5-7ml 2 # 10-20kg 7-10ml 2.5# 20-30kg 12-14ml 3 # 30kg 15-20mln4.全麻装置：全麻装置：死腔、阻力、管道顺应性、vt与气囊比例 1）大于25Kg小儿：用成人循环紧闭式麻醉机 2）小于25Kg小儿：使用无重复吸入装置 1.Ayre
10、T管装置（呼气管容积= vt ） 2.改良Ayre装置 3.Bains装置：控制呼吸气流量100ml/kg/min ， 最小3.5L/min 18小儿麻醉器械麻醉机麻醉机:小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别.要求提供精确流量的氧和笑气和空气,精确浓度的麻醉气体.为避免缺氧,大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%(没有将其它气体计算在内,如空气).为避免高氧血症提供空气.新生儿吸入高浓度氧,会引起视网膜病变.呼吸机呼吸机:小儿控制呼吸常使用容量限制呼吸机,在小儿用成人呼吸机要注意二个问题:1)设置达到:潮气量50ml,吸气流量1L/min2)成人装置的压缩容量相对较大,如
11、压缩容量为4.5ml/cmH2O(10cmH2O),在成人设定潮气量600ml,峰压为20cmH2O,压缩容量丢失90ml,病人实际得到510ml,与机器释出的600ml无显著差别;在5kg的小儿,潮气量7ml/kg(35ml),峰压为20cmH2O,压缩容量丢失90ml,呼吸机设置必须达到125ml.呼吸回路呼吸回路:足月新生儿的潮气量仅7ml/kg,在麻醉时可能进一步减少为4ml/kg,因此理想的小儿呼吸回路,器械死腔应小,无论是无活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路内部的气体容积要小,应尽可能减少co2重复吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲劳,其结构形成的揣流要小.在临床中,年长儿和青少年大
12、多数手术能使用标准的成人呼吸回路,然而在婴幼儿,特别是10kg以下的婴儿,应选用为儿童设计的呼吸回路.19MaplesonA-theMagillandLackcircuitsMaplesonBandC-Rebreathingofexhaledgasesoccursevenwhenveryhighfreshgasflowratesareused,sinceinspirationistakenfromthesamespaceintowhichthepreviousbreathwasexpired.Theseareunsatisfactoryforanaesthesia,butmaybeusedin
13、emergencyforresuscitation.MaplesonD-themodifiedBaincircuit.MaplesonE-AyresTpieceMaplesonF-notoriginallyclassifiedbyMapleson,butisusedtorefertoJackson-ReesmodificationofAyresT-piece.TheHumphreyADEcircuitprovidestheabilitytoswitchbetweentheMaplesonA,DandEarrangements.20Athree-wayT-tubewhoselimbsarecon
14、nectedto(F)thefreshgassupplyfromtheanaesthesiamachine,(R)alengthofcorrugatedreservoirtubeand(P)thepatientconnector.Ithasminimaldeadspace,novalvesandminimalresistance.theMaplesonEsystemsuggestedthatagasflowrateof2.5to3timestheminutevolumewasrequiredtopreventrebreathingofexpiredgas.Jackson-Reesmodific
15、ationoftheAyresT-piece(somethimesknownastheMaplesonFsystem)connectsatwo-endedbagtotheexpiratorylimbofthecircuit,gasescapingviathetailofthebagAyres T-Piece21BaincircuitfunctionsinthesamewayastheT-piece,exceptthatthetubesupplyingfreshgastothepatientislocatedinsidethereservoirtubeThecircuitmaybeattache
16、dtoablockassemblywithapop-offvalveandmounteddirectlytothecommongasoutletoftheanesthesiamachine.Thisarrangementfacilitatesscavengingandintermittentpositivepressureventilation.Bains Bains 回路回路22closedorsemi-closedsystem23麻醉诱导n吸入诱导n静脉诱导n肌肉和直肠给药诱导24困难气道的处理n原因：解剖学；上呼吸道炎症；异物n处理方法： 1、导管芯，光导纤维喉镜，喉罩 2、喉痉挛时正压
17、通气肌松药 3、气管切开25患儿饱胃处理n原则：n处理方法：1.术前用药2.留置胃管3.避免增加胃内压4.快诱导，非去极化肌松药5.头低位，气道清理26二二.部位麻醉：部位麻醉： 1）局麻：0.5%普鲁卡因20 mg/kg 0.25%-0.5%利多卡因10mg/kg 2）腰麻：5-12岁小儿 年龄 脊柱长度 时间 普鲁卡因 8mg/岁 1.5mg/cm 1hr 丁卡因 0.8 0.15 1.5-2 布比卡因 0.15 2 3)CEA或骶麻：0.7-1.5%利多卡因8-10 mg/kg 0.15-0.25% 布比卡因 2mg/kg 2728n第四节第四节 麻醉期间监侧麻醉期间监侧1.呼吸功能：皮
18、肤粘膜、呼吸方式、听诊、血气、呼吸参数、PaO2、呼气末二氧化碳分压2. 循环功能：心音、心率、心律、血压、CVP、LAP、PCWP 3.体温和尿量等29n第五节第五节 小儿围术期液体管理小儿围术期液体管理1.特点 ：细胞外液占体液比例大，（成20%小儿30%新生儿40%）液体转换快。2.术中输液包括：正常维持量、禁食量、麻醉、手术丢失量。 体重（Kg） 每小时维持量 每天需要量 每小时需液量 10 4 ml/kg 100 ml/kg kg x4 10-20 2 ml/kg 50 ml/kg （kg-10）x2+40 20 1 ml/kg 20 ml/kg （kg-20）x1+60 每100毫
19、升水补钠2.5mol 钾2.5mol 氯5.0mol手术转移量：浅表 0-2ml/hr/kg 一般 2 中4 大63.输液的质：损失细胞外液补平衡液、适量补糖防酮症、失血时及时补血。4.最大允许出血量(MABL)=EBV*(Hct-30)/Hct出血量 MABL 时 必须输血30n第六节第六节 术后管理术后管理 1.呼吸管理2.循环管理 3.其它：保温、防寒战、防恶心呕吐、麻醉并发症31小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治n循环系统循环系统 1) 小儿麻醉期间出现心率减慢具有重要的临床意义，除非有明确的诱发因素，首先应以深麻醉及低氧血症处理。 2)小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的
20、心率失常，在婴幼儿甚至可发生心搏停止。因此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓，琥珀胆碱应稀释成510mg/ml.32n呼吸系统呼吸系统 喉梗阻的麻醉引起原因： 1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉； 2）选用的气管导管过粗； 3）特殊的手术体位； 4）手术操作； 5）过敏n喉梗阻临床表现： 出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降。直接喉镜检查可见喉部充血，水肿。n处理：1）镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松25mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml33n喉痉挛原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激（机械性或分泌物）所致。处理：一般可经吸氧或加
21、深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。34n小儿麻醉并发症及其防治小儿麻醉并发症及其防治n返流误吸返流误吸原因1）饱胃情况下实施全身麻醉 2）对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。 3）硫喷妥钠，阿托品等药物致喷门括约肌松弛。处理 1）禁食 2）诱导前尽量吸清胃内容物n恶心呕吐恶心呕吐 小儿脊麻阻滞平面低于T10很少发生，一旦阻滞平面高于T6，很容易继续上升至T4，恶心呕吐发生可高达25。 在阻滞平面固定后，应使患儿体位分阶段逐渐转为平卧位。 35小儿麻醉术后镇痛小儿麻醉术后镇痛 常用的儿童疼痛评价方法：常用的儿童疼痛评价方法：nCRIES评分法n
22、东安大略儿童医院评分法(CHEOPS) n面部表情评价法(FACES) n数字评价尺(Numeric)n视觉模糊评价尺(VAS)36面部表情评价法(FACES)37视觉模糊评价尺(VAS)38儿童疼痛评价方法儿童疼痛评价方法方方 法法 类类 型型 年龄组年龄组 注注 解解ATTIA 观察（行为） 1岁的婴儿 10项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，20分=最痛CRIES 观察（行为和生理） 1岁的婴儿 5项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，10分=最痛 NIPS 观察（行为和生理） 1月的婴儿 6项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，7分=最痛TPPPS 观察（行为） 1-5岁的儿童
23、 7项指标，得分：0和1。 0分=无痛，7分=最痛 CHEOPS 观察（行为） 1-7岁的儿童 6项指标， 4分=无痛，13分=最痛 OPS 观察（行为） 青春期儿童 6项指标，得分：0. 1和2。 0分=无痛，12分=最痛 Oucher 自我报告 1-3岁的儿童 6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度Faces 自我报告 3-12岁的儿童 各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric 自我报告 7岁的儿童 简易的、11个点位的尺。0分=无痛，10分=最痛VAS 自我报告 7岁的儿童 10厘米长尺。 0 =无痛，10 =最痛39小儿常用镇痛药小儿常用镇痛药n一、解热镇痛药与非甾体类抗炎
24、药一、解热镇痛药与非甾体类抗炎药药药 物物 剂剂 量量 间隔时间间隔时间 最大剂量最大剂量阿斯匹林 10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/dAspirin扑热息痛 10-15mg/kg PO 4h PO 儿童100mg/gk/dAcetaminophen 35-45mg/kg E 单次 6h E 婴儿75mg/kg/d 20mg/kg E 重复 新生儿65mg/kg/d布洛芬 6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/dIbuprofen萘普生 5-10mg/kg PO 12h 20mg/kg/dNaproxen酮洛酸 0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/d
25、Ketorolac 40儿童PCA用药指南药 物 剂量 锁定时间 背景输注 1h限量 PRN追加 (ug/kg) (min) (ug/kg/h) (ug/kg) (ug/kg) 吗吗 啡啡 20 8-10 0-20 100 50 双氢吗啡双氢吗啡 4 8-10 0-4 20 10 芬太尼芬太尼 0.5 6-8 0-0.5 2.5 0.5-1 纳布啡纳布啡 20 8-10 0-20 100 5041CEA用药指南 BUP/RUP Fentanyl Rate (mg/ml) (ug/ml) (ml/kg/h)新生儿(0-2月) 自主呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25)新生儿(0-2月) 控制呼吸 1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25)婴 儿 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3)儿 童 (腰) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4)儿 童 (胸) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4)42
