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1、非车险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程与实务理赔事业部理赔事业部第第2页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司目目 录录123责任险人伤案件理赔流程与实务责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程总则非车险人伤案件理赔流程总则第第3页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司非车险人伤案件理赔流程总则非车险人伤案件理赔流程总则制订目制订目的的建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案建立和完善标准化、专业化、人性化的非车险涉及人身伤亡案件理赔服务模式件理赔服务模式。业务范围业务范围公司承保非车险业务出险
2、并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的公司承保非车险业务出险并涉及人身损伤、疾病、残疾或死亡的保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保保险赔偿责任的案件，包括但不限于人身意外伤害保险、健康保险、责任保险等涉及人伤理赔的案件险、责任保险等涉及人伤理赔的案件。组织架构组织架构省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核省级分公司理赔事业部负责全省非车险人伤案件的管理工作；核损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审损核赔中心、地市级（含）分公司理赔中心医审分部设立医疗审核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内非车险人伤案件核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔
3、权限内非车险人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务内人伤案件的理赔服务。人员配备人员配备案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗案件处理岗、人伤跟踪岗、医疗审核岗，有条件的可设调解岗。第第4页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司目目 录录123责任险人伤案件理赔流程与实务责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程总则非车险人伤案件理赔流程总则第第5页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流
4、程与实务责任险人伤案件理赔流程与实务第第6页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程接报案接报案询问案情、询问案情、查询承保查询承保理赔信息、理赔信息、做报案登做报案登记、通知记、通知现场查勘、现场查勘、人伤跟踪人伤跟踪现场现场查勘查勘核对相关核对相关信息，收信息，收集、固定集、固定证据，估证据，估损等现场损等现场工作，初工作，初步判断事步判断事故责任故责任初审初审分拣分拣判断是判断是否需要否需要理赔调理赔调查或人查或人伤跟踪伤跟踪立案立案估算给估算给付金额，付金额，及时立及时立案案第第7页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理
5、赔流程责任险人伤案件理赔流程理赔理赔调查调查核实承保核实承保情况，拟情况，拟定理赔调定理赔调查的工作查的工作要点、计要点、计划和安排划和安排人伤人伤跟踪跟踪开展电话开展电话跟踪、住跟踪、住院探视和院探视和后续跟踪，后续跟踪，分类管理分类管理案件案件医疗医疗审核审核开展单证开展单证资料审核、资料审核、保险责任保险责任审核、人审核、人伤跟踪审伤跟踪审核和人伤核和人伤费用审核，费用审核，向当事人向当事人解释说明解释说明调解调解结案结案完善调解完善调解手续，收手续，收集案件资集案件资料，确定料，确定调解方案，调解方案，达成调解达成调解协议协议第第8页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司l报案调度
6、环节报案调度环节l9551895518接到人伤报案后，接到人伤报案后，询问案情，案情，了解了解报案人基本信息、案人基本信息、联系方式，了系方式，了解被保解被保险人姓名、出人姓名、出险时间、地点、地点、原因、原因、经过、伤者基本信息、送医方者基本信息、送医方式、就式、就诊医院等，了解投保医院等，了解投保险种、保种、保险单号，并号，并查询到保到保单信息。信息。l承运人承运人责任任险提醒提醒报案人案人报交警交警处理；理；公众公众责任任险提醒提醒报公安机关公安机关处理；理；产品品责任任险提醒提醒报安安检部部门；l接到适用简易案件处理的案件，按照接到适用简易案件处理的案件，按照简易案件流程处理。简易案件
7、流程处理。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第9页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程l案件处理环节案件处理环节l依承保保依承保保单，对照出照出险经过，核定出核定出险人身份。人身份。l分分拣案件，根据案件基本情案件，根据案件基本情况，判断是否需要理况，判断是否需要理赔调查或医或医疗跟踪。跟踪。l开展理开展理赔初初审，收集索，收集索赔资料，料，进行保行保险责任的初步核任的初步核定。定。l估估损立案，初核属于保立案，初核属于保险责任案件，估算任案件，估算给付金付金额，及，及时立案。立案。l简易案件易案件进入快速理入快速理赔流程。流程。第
8、第10页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司适适用用范范围围事故责任明确；无需跟踪调查；伤者损伤轻微。责任险简易人伤案件理赔流程责任险简易人伤案件理赔流程简易案件定义简易案件定义指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低（不超过很低（不超过2000元）元）,且案件无明显疑点且案件无明显疑点的案件。的案件。第第11页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程l理赔调查环节理赔调查环节案件处理人员结合保险案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为在案件处理过程中，为进一步厘
9、清事实、确定进一步厘清事实、确定保险责任，而进行的调保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料查走访、搜集证据资料等理赔工作。等理赔工作。第第12页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程1.1.死亡或者失踪案件；死亡或者失踪案件；2.2.永久性残疾案件；永久性残疾案件；3.3.群死群群死群伤案件；案件；4.4.重大疾病案件；重大疾病案件；5.5.有欺有欺诈嫌疑案件；嫌疑案件；6.6.理理赔纠纷案件，如涉及法律案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方，涉及第三方责任，保任，保险责任不清等；任不清等；7.7.估估损金金额超超权限案件；限案件；8.8.案件案件处
10、理人理人员认为需要需要进行行调查的其他案件。的其他案件。需开展需开展调查的案件的案件类型型第第13页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程理赔调查理赔调查理赔调查内容理赔调查内容事故基本情况调查事故基本情况调查伤者基本情况调查伤者基本情况调查死者基本情况调查死者基本情况调查损伤治疗情况调查损伤治疗情况调查免责情形调查免责情形调查第第14页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤跟踪环节人伤跟踪环节人伤跟踪环节分为人人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探伤首次跟踪、人伤探视、人伤后续跟踪环视、人伤后续跟踪环节。节。人伤首次跟踪一般以人伤首次跟踪
11、一般以电话调查电话调查为主。为主。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第15页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司步骤：步骤：电话调查电话调查-通过电话主动联系通过电话主动联系被保险人、受益人或受害者，了被保险人、受益人或受害者，了解案件等相关情况，告知事故处解案件等相关情况，告知事故处理流程和相关注意事项的理赔服理流程和相关注意事项的理赔服务工作。务工作。住院探视住院探视-人伤跟踪人员到医人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，送去关心和院对伤者进行探视，送去关心和慰问，了解案件和损伤治疗等信慰问，了解案件和损伤治疗等信息。息。后续跟踪后续跟踪-通过电话与被保险通过电话与被保险人、
12、出险人保持联系，及时获取人、出险人保持联系，及时获取案件进展等相关信息，人伤后续案件进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为门诊、跟踪人员可对人伤案件分为门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分住院、伤残、死亡等四类进行分类管理，并分别在理赔系统中设类管理，并分别在理赔系统中设置后续跟踪时间。置后续跟踪时间。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程人人伤跟踪跟踪人伤跟踪人伤跟踪电话调查电话调查住院探视住院探视后续跟踪后续跟踪第第16页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪人伤跟踪电话调查电话调查l人伤跟踪内容人伤跟踪内容- -电话调
13、查步骤电话调查步骤l安抚客户。安抚客户。l收集案件信息。收集案件信息。l门诊治疗的案件，告知保险理赔的注意事项及流门诊治疗的案件，告知保险理赔的注意事项及流程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准。程、理赔所需资料、赔偿的项目和标准。l住院治疗案件，完成电话跟踪后，应将案件信息住院治疗案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给人伤跟踪岗住院跟踪任务处理人员，并开展提交给人伤跟踪岗住院跟踪任务处理人员，并开展人伤住院探视等后续跟踪工作。人伤住院探视等后续跟踪工作。l死亡案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交死亡案件，完成电话跟踪后，应将案件信息提交给反欺诈调查岗，并明确人伤调查的事项和要求，给反欺诈调查
14、岗，并明确人伤调查的事项和要求，开展人伤调查工作。开展人伤调查工作。l继续电话跟踪的案件，应在短期内再次电话跟踪，继续电话跟踪的案件，应在短期内再次电话跟踪，收集案件信息。收集案件信息。第第17页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤跟踪内容人伤跟踪内容-电话调查注意事项电话调查注意事项时效要求：根据时效要求：根据95518调度信息，要求在接到调度后调度信息，要求在接到调度后24小时内进行电话查勘。小时内进行电话查勘。理赔服务政策宣导：告知客户理赔注意事项，宣传我司理赔政策和人伤理赔理赔服务政策宣导：告知客户理赔注意事项，宣传我司理赔政策和人伤理赔服务内容。并告知客户人伤事故处理一般流
15、程，提醒事故处理中如对专业问服务内容。并告知客户人伤事故处理一般流程，提醒事故处理中如对专业问题存在疑问可及时与我司联系，以便于我司能够及时提供具有针对性的理赔题存在疑问可及时与我司联系，以便于我司能够及时提供具有针对性的理赔指引服务。指引服务。后续管理：将首次电话查勘中了解的信息及时录入非车险理赔系统，依据自后续管理：将首次电话查勘中了解的信息及时录入非车险理赔系统，依据自身情况可建立电话查勘案件台帐，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊身情况可建立电话查勘案件台帐，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊电话查勘案件及时录入系统。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电电话查勘案件及时录入系统
16、。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电话查勘的需向事故辖区查勘员、交警、话查勘的需向事故辖区查勘员、交警、120急救中心、医院等渠道了解伤者信急救中心、医院等渠道了解伤者信息，进行重点关注。对临近立案期限案件，可以在撰写留言栏中做相应的情息，进行重点关注。对临近立案期限案件，可以在撰写留言栏中做相应的情况说明后预估立案，并在台帐中标记为况说明后预估立案，并在台帐中标记为 “高风险高风险”案件，同时也做好跟踪识案件，同时也做好跟踪识别标记，在立案后别标记，在立案后15天内安排跟踪调查。住院、死亡、其它疑难案件电话跟天内安排跟踪调查。住院、死亡、其它疑难案件电话跟踪回访时，应主要风险点归纳，并
17、在时效内安排现场或医院查勘。如需要客踪回访时，应主要风险点归纳，并在时效内安排现场或医院查勘。如需要客户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第18页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪人伤跟踪住院探视住院探视住院探视内容住院探视内容获取案情信息取案情信息获取取伤者信息者信息开展医院沟通开展医院沟通探探视慰慰问伤者者收集收集护理信息理信息固定关固定关键证据据第第19页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理
18、赔流程责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪内容人伤跟踪内容-住院探视注意事项住院探视注意事项住院探视范围：伤者住院或留观超过住院探视范围：伤者住院或留观超过72小时的人伤案件，均要求安排医院查勘；小时的人伤案件，均要求安排医院查勘；如特殊情况未进行现场如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在人伤跟踪节点中做情况说明。医院查勘，需在人伤跟踪节点中做情况说明。时效要求：根据人伤首次跟踪记录，对住院案件，要尽早安排医院探视，避免丧时效要求：根据人伤首次跟踪记录，对住院案件，要尽早安排医院探视，避免丧失有利查勘时机。伤者病情不稳定的特殊住院案件，一次查勘难以完成的，须安失有利查勘时机。伤者病情不稳定的特殊住院案
19、件，一次查勘难以完成的，须安排复勘，但要求在报案后三天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案排复勘，但要求在报案后三天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案件实际，要求在三天内完成查勘。件实际，要求在三天内完成查勘。探视前准备：住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是探视前准备：住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是人伤案件的重点管控对象。对本类人伤案件，查勘前需充分做好准备工作，查看人伤案件的重点管控对象。对本类人伤案件，查勘前需充分做好准备工作，查看报案信息、保单信息、现场查勘信息，归纳总结案件风险点，制定人伤探视方案，报案信息、保单信息、
20、现场查勘信息，归纳总结案件风险点，制定人伤探视方案，提高人伤探视质量。提高人伤探视质量。住院探视照相要求：住院查勘要求拍摄现场及伤情资料照片，应包含但不限于床住院探视照相要求：住院查勘要求拍摄现场及伤情资料照片，应包含但不限于床头卡、反应伤者既往及目前情况的客观检查材料（头卡、反应伤者既往及目前情况的客观检查材料（X线、线、CT、MRI片子等），相片子等），相关检查报告和病历等。向伤者解释因理赔工作需要拟对其进行拍照取证，在征得关检查报告和病历等。向伤者解释因理赔工作需要拟对其进行拍照取证，在征得伤者同意后，可拍摄伤者全身及受伤部位局部照片、身份证等。伤者同意后，可拍摄伤者全身及受伤部位局部照
21、片、身份证等。第第20页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤跟踪人伤跟踪- -后续跟踪内容后续跟踪内容责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程人伤跟踪人伤跟踪后续跟踪后续跟踪撰写查勘报告撰写查勘报告预约案件跟踪预约案件跟踪后续电话跟踪后续电话跟踪参与伤残评定参与伤残评定参与残具配置参与残具配置第第21页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程伤残评定伤残评定承运人责任险适用承运人责任险适用GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标道路交通事故受伤人员伤残评定标准准雇主责任险适用雇主责任险适用GB/T16180-2006职工
22、工伤与职业病致残程度鉴定标职工工伤与职业病致残程度鉴定标准准其他险种如条款未约定伤残鉴定标准，即对于除交通事故、工伤或医其他险种如条款未约定伤残鉴定标准，即对于除交通事故、工伤或医疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照最高人民法院疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照最高人民法院人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）进行鉴定。进行鉴定。第第22页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司医疗医疗事故等级事故等级损害程度损害程度对应伤残对应伤残等级等级一级乙等重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。一级二
23、级甲等器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。二级二级乙等存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。三级二级丙等存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。四级二级丁等存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。五级三级甲等存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。六级三级乙等器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能
24、自理。七级三级丙等器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。八级三级丁等器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。九级三级戊等器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。十级责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第23页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司伤残残评定定时机机 道路交通事故受道路交通事故受伤人人员伤残残评定遵循医定遵循医疗终结原原则伤残等残等级一般一般应在各种因素直接所致的在各种因素直接所致的损伤或确因或确因损伤所致的并所致的并发症症治治疗终结（即（即临床医学一般原床医学一般原则所承所承认的的临床效果床
25、效果稳定或达到定或达到“医医疗时限限”确定）后确定）后进行行评定。定。 几几类残情的残情的伤残残评定定时机机1、颅脑损伤引起植物状引起植物状态、智力障碍、精神障碍、失、智力障碍、精神障碍、失语等，等，伤残残评定定时机机为伤后六个月以上。后六个月以上。2、外、外伤性性癫痫应在在颅脑损伤及抗及抗癫痫药物治物治疗均在六个月以上方能均在六个月以上方能进行行鉴定。定。3、颅脑损伤、脊髓、脊髓损伤、周、周围神神经损伤引起肢体引起肢体瘫痪、大小便失禁、大小便失禁鉴定定时机机为伤后至少六个月以上。后至少六个月以上。4、视力、听力障碍的力、听力障碍的鉴定定时机机为伤后六个月以上。后六个月以上。5、四肢、四肢损伤
26、遗留大关留大关节功能障碍，原功能障碍，原则上要求上要求伤后六个月后六个月鉴定，至定，至少少应在在伤后三个月后三个月进行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后行。如果骨折延期愈合需待骨折基本愈合后进行。行。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第24页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人人伤伤调调解解承承运运人人责责任任险险的的调调解解案案件件具具体体操操作作可可参参照照车车险险涉涉及及人人伤伤案案件件调调解解作作业业指指导导书书。医医疗疗责责任任险险的的调调解解可可由由第第三三方方机机构构承承担担，我我司司主主动动参参与与政政府府部部门门或或医医调调会会等等第第三三方方机机构构主
27、主持持的的事事故故调调解解工工作作。对对事事故故各各方方当当事事人人有有意意愿愿进进行行调调解解的的案案件件，人人伤伤调调解解人人员员向向被被保保险险人人、受受伤伤人人员员或或其其家家属属收收集集能能够够确确定定保保险险责责任任的的资资料料和和涉涉及及人人伤伤赔赔偿偿项项目目的的资资料料。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第25页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程医疗审核内容医疗审核内容单证资料审核单证资料审核-审核单审核单证资料的完整性和真实证资料的完整性和真实性；性；保险责任审核保险责任审核-确定确定是否属于保险责任范围；是否
28、属于保险责任范围；人伤费用审核人伤费用审核-医疗医疗费及相关费用的审核确费及相关费用的审核确定。定。 人伤费用人伤费用审核审核保险责保险责任审核任审核单证资单证资料审核料审核第第26页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司l人伤调解人伤调解l调解人员根据收集的相关资调解人员根据收集的相关资料和现场确定的情况，审核料和现场确定的情况，审核保险责任和确定人伤赔偿项保险责任和确定人伤赔偿项目及费用，制作调解方案目及费用，制作调解方案。l人伤调解岗人员在协议方案人伤调解岗人员在协议方案确定的金额以内，协同被保确定的金额以内，协同被保险人与受伤人员或其家属确险人与受伤人员或其家属确定协议赔偿方案、协
29、助签订定协议赔偿方案、协助签订赔偿协议。所有调解方案在赔偿协议。所有调解方案在进行理算核赔之前，必须经进行理算核赔之前，必须经过医疗审核人员审核。过医疗审核人员审核。l理算核赔岗对调解结果无权理算核赔岗对调解结果无权更改，只进行评判。更改，只进行评判。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第27页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司诉讼案件管理诉讼案件管理诉讼岗负责诉讼案件的处理和诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。条件的公司可参与应诉工作。 医疗审核人员协助与配合医疗审核人员协助与配合协协助助配配合合对对诉诉讼
30、讼案案件件保保险险责责任任、事事故故责责任任、伤伤残残等等级级、赔赔偿偿项项目、标准和金额的审核；目、标准和金额的审核；协助配合对应诉方案制定；协助配合对应诉方案制定；将将审审核核意意见见及及方方案案录录入入车车险险理理赔系统中的诉讼审核模块。赔系统中的诉讼审核模块。外部合作外部合作 资源整合资源整合省省分分公公司司及及各各地地市市分分公公司司应应加加强强与与当当地地法法院院的的沟沟通通和和交交流流，促促进进公公正正、合合理理和和健健康康的的司司法法环境。环境。责任险人伤案件理赔流程责任险人伤案件理赔流程第第28页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司目目 录录123责任险人伤案件理赔流程
31、与实务责任险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务意健险人伤案件理赔流程与实务非车险人伤案件理赔流程与实务总则非车险人伤案件理赔流程与实务总则第第29页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第30页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司接报案接报案询问案情、询问案情、查询承保查询承保理赔信息、理赔信息、做报案登做报案登记、通知记、通知现场查勘、现场查勘、人伤跟踪人伤跟踪现场现场查勘查勘核对相关核对相关信息，收信息，收集、固定集、固定证据，估证据，估损等现场损等现场工作，初工作，初步判断事步判断事故责任故责任意健险案件理赔流程
32、与实务意健险案件理赔流程与实务初审初审分拣分拣判断是判断是否需要否需要理赔调理赔调查或人查或人伤跟踪伤跟踪立案立案估算给估算给付金额，付金额，及时立及时立案案第第31页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司理赔理赔调查调查核实承保核实承保情况，拟情况，拟定理赔调定理赔调查的工作查的工作要点、计要点、计划和安排划和安排人伤人伤跟踪跟踪开展电话开展电话跟踪、住跟踪、住院探视和院探视和后续跟踪，后续跟踪，分类管理分类管理案件案件医疗医疗审核审核开展单证开展单证资料审核、资料审核、保险责任保险责任审核、人审核、人伤跟踪审伤跟踪审核和人伤核和人伤费用审核，费用审核，向当事人向当事人解释说明解释说明核
33、赔核赔结案结案收集案件收集案件资料，理资料，理算损失金算损失金额，核定额，核定赔付金额，赔付金额，支付赔款支付赔款意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第32页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司l报案调度环节报案调度环节询问报案人情况询问报案人情况-报案人姓名、联系地址报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等；及电话、与出险人关系等；询问保险情况询问保险情况-保单号码、险种名称、被保单号码、险种名称、被保险人姓名等；保险人姓名等；询问出险情况询问出险情况-出险时间、地点、原因、出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病
34、案号等。病案号等。95518座席按照保单的归属地，及时将报座席按照保单的归属地，及时将报案信息通过系统调度至承保机构的案件处案信息通过系统调度至承保机构的案件处理人员。理人员。重大案件应急措施重大案件应急措施对于在同一事故中被保险人伤、亡对于在同一事故中被保险人伤、亡5人以上人以上的爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、的爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等案件，以及估算赔海难、恶性交通事故等案件，以及估算赔付金额超过付金额超过50万元的共同灾难案件、高额万元的共同灾难案件、高额案件，须立即逐级上报至本级机构分管领案件，须立即逐级上报至本级机构分管领导，迅速成立理赔小组展开调查。
35、对同一导，迅速成立理赔小组展开调查。对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。出险事故报案，仅生成一个报案号。意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第33页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司l案件处理环节案件处理环节l依承保保依承保保单，对照出照出险经过，核定出核定出险人身份。人身份。查询承保、既查询承保、既往理赔信息。往理赔信息。l分分拣案件，根据案件基本情况，案件，根据案件基本情况，判断是否需要理判断是否需要理赔调查或医或医疗跟跟踪。踪。l开展理开展理赔初初审，收集索，收集索赔资料，料，进行保行保险责任的初步核定。任的初步核定。l估估损立案，初核属于保立案，初核属于保险责任
36、任案件，估算案件，估算给付金付金额，及，及时立案。立案。l简易案件易案件进入快速理入快速理赔流程。流程。意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第34页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司l适适用用范范围围事故责任明确；无需跟踪调查；伤者损伤轻微。意健险简易案件理赔流程与实务意健险简易案件理赔流程与实务简易案件定义简易案件定义指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额指索赔资料齐全、保险责任明确、估损金额很低（不超过很低（不超过2000元）元）,且案件无明显疑点且案件无明显疑点的案件。的案件。第第35页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司理理赔初初审1 1审核出核出险时保保险
37、合同是否有效，合同是否有效，对于出于出险时有效的保有效的保险合同，合同，应进一步一步审核出核出险事故是否事故是否为合同合同载明的保明的保险责任范任范围内的事故；内的事故；2.2.审核出核出险事故的性事故的性质，根据保，根据保险合同及合同及保保险金金给付申付申请书及及相关相关证明材料，判定出明材料，判定出险事故是否事故是否为保保险责任范任范围内的事故：内的事故：对于出于出险事故在保事故在保险责任范任范围内的，内的，应进一步一步审核索核索赔申申请人所提供的人所提供的证明材料明材料是否完整、有效。是否完整、有效。3.3.审核事故核事故证明材料，根据明材料，根据保保险金金给付申付申请书及相关及相关证明
38、材料，明材料，判断出判断出险事故的事故的类型，如死亡型，如死亡给付、付、伤残残给付、意外付、意外伤害医害医疗费用用给付付等；等；审查证明材料是否明材料是否为相相应事故事故类型的各种型的各种证明材料；明材料；审查证明材料明材料的效力。的效力。 4.4.审核核证明材料是否完整有效，如材料不完整，明材料是否完整有效，如材料不完整，应告知索告知索赔申申请人人尽快尽快补齐证明材料，并在明材料，并在初初审意意见表表中注明需要中注明需要补充的材料，同充的材料，同时转入立案入立案环节。意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第36页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意
39、健险案件理赔流程与实务初步估初步估损对于初步于初步审核属于保核属于保险责任范任范围的案件，根据保的案件，根据保险合同和合同和损失情况，失情况，估算估算给付金付金额， 并将并将给付金付金额估估计值填在填在初初审意意见表表里注明。里注明。分分拣主要是指根据案件基本情况，确定是否需要理主要是指根据案件基本情况，确定是否需要理赔调查或医或医疗跟踪。跟踪。对于无需于无需进行理行理赔调查的案件，填写的案件，填写初初审意意见表表，及，及时进行立案。行立案。对于需要于需要进行理行理赔调查的案件，填写的案件，填写初初审意意见表表，及，及时进行立案，同行立案，同时开展开展调查、跟踪。、跟踪。第第37页页做人民满意
40、的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务立案立案1.1.在初在初审完成后，案件完成后，案件处理人理人员应及及时进行立案行立案处理。理。2.2.立案立案时应注意核注意核对立案要素，并通立案要素，并通过业务处理系理系统及及时、准确、准确、详实地地录入立案信息。入立案信息。3.3.立案立案时需要需要录入估入估损金金额。对于被保于被保险人治人治疗未未结束的，案件束的，案件处理人理人员应根据每次医根据每次医疗跟踪跟踪结果果应随随时调整估整估损金金额；每案估；每案估损金金额不得空不得空项，不得超，不得超过保保险金金额。4.4.对于于团体体类险种，同一事故造成多人种，同
41、一事故造成多人伤亡的，亡的，应分人分分人分险分分别估估损。5.5.对于估于估损金金额超本超本级权限的案件，限的案件，应报高高级审核，此核，此类案件在后案件在后续估估损调整整时，均，均应提交高提交高级审核，核，审核通核通过后，可后，可进行估行估损金金额调整。整。6.6.对不在保不在保险有效期内或明有效期内或明显不属于保不属于保险责任的任的报案，不予立案，案件案，不予立案，案件处理人理人员应向向报案人案人/ /被保被保险人人/ /索索赔申申请人做出解人做出解释，并，并进行行报案注案注销处理。理。第第38页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别一次事故，多
42、人出险；若分属不同保单应分别立案。立案。一人投保，多保单出险，应分别一人投保，多保单出险，应分别立案。立案。被保险人与连带被保险人同时出险，一次被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案。立案。团体保险，一起事故多人出险应一次团体保险，一起事故多人出险应一次立案。立案。健健康康险险一一人人投投保保，一一份份保保单单项项下下，一一个个年年度度多多次次出出险险应应一一次次立立案。案。意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务“分分人分险、分别立案人分险、分别立案”的原则的原则第第39页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司l理赔调查环节理赔调查环节定义：定义：案件处理人员结合保险条款及事故
43、发生经过，在案件处理过程中，为进一步厘清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。目的：目的：固定证据，还原事实真相，及时防范和制止道德风险，提升赔案处理质量。时效：时效：原则上不超过10个工作日，外地委托案件优先处理，诉讼案件必须保证在诉讼举证期限内完成。意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第40页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务提提调条件条件1 1）死亡或者失踪案件；）死亡或者失踪案件；2 2）永久性残疾案件；）永久性残疾案件；3 3）群死群）群死群伤等重大案件；等重大案件；4 4）重大疾病案件；）
44、重大疾病案件；5 5）估）估损金金额超超过5 5千元人民千元人民币的案件；的案件；6 6）怀疑有既往病史，先天性疾病或保疑有既往病史，先天性疾病或保单条款除外条款除外责任条款任条款规定的定的其他情况的案件；其他情况的案件；7 7）有欺）有欺诈嫌疑的疑嫌疑的疑难案件；案件；8 8）理）理赔纠纷案件，如涉及法律案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方，涉及第三方责任，保任，保险责任任不清等；不清等；9 9）估）估损金金额超超权限案件；限案件；1010）案件）案件处理人理人员认为需要需要进行行调查的其他案件。的其他案件。第第41页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理
45、赔流程与实务调查具体要求和内容具体要求和内容1 1）案件）案件处理人理人员对于需要于需要进行理行理赔调查的案件，的案件，应根据案情根据案情经过，在明确在明确调查对象、象、调查重点及重点及调查方式后，提交开展方式后，提交开展调查工作。工作。2 2）理）理赔调查工作包括及工作包括及时报案案调查和非及和非及时报案案调查。3 3）调查内容参照内容参照意外意外伤害保害保险理理赔实务20102010版版。4 4）不同）不同类型案件的型案件的调查重点参照重点参照意外意外伤害保害保险理理赔实务20102010版版调查案件案件分分类1 1）及）及时报案案2 2）不及）不及时报案案第第42页页做人民满意的保险公司
46、做人民满意的保险公司人伤跟踪环人伤跟踪环节节人伤跟踪环节分为人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人人伤首次跟踪、人伤探视、人伤后续伤探视、人伤后续跟踪环节。跟踪环节。人伤首次跟踪一般人伤首次跟踪一般以以电话调查电话调查为主。为主。意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务第第43页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司步骤：步骤：电话调查电话调查-通过电话主动联系通过电话主动联系被保险人、受益人或受害者，了被保险人、受益人或受害者，了解案件等相关情况，告知事故处解案件等相关情况，告知事故处理流程和相关注意事项的理赔服理流程和相关注意事项的理赔服务工作。务工作。住院探视住院探视-人伤跟踪人员
47、到医人伤跟踪人员到医院对伤者进行探视，送去关心和院对伤者进行探视，送去关心和慰问，了解案件和损伤治疗等信慰问，了解案件和损伤治疗等信息。息。后续跟踪后续跟踪-通过电话与被保险通过电话与被保险人、出险人保持联系，及时获取人、出险人保持联系，及时获取案件进展等相关信息，人伤后续案件进展等相关信息，人伤后续跟踪人员可对人伤案件分为门诊、跟踪人员可对人伤案件分为门诊、住院、伤残、死亡等四类进行分住院、伤残、死亡等四类进行分类管理，并分别在理赔系统中设类管理，并分别在理赔系统中设置后续跟踪时间。置后续跟踪时间。人人伤跟踪跟踪人伤跟踪人伤跟踪电话调查电话调查住院探视住院探视后续跟踪后续跟踪意健险案件理赔流
48、程与实务意健险案件理赔流程与实务第第44页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤跟踪人伤跟踪电话调查电话调查意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务人伤跟踪内容人伤跟踪内容-电话调查电话调查注意事项注意事项时效要求：根据时效要求：根据95518调度信息，要求调度信息，要求在接到调度后在接到调度后24小时内进行电话查勘。小时内进行电话查勘。电话跟踪要求电话跟踪要求：电话跟踪前，应根据充电话跟踪前，应根据充分做好准备工作，查看报案和保单信息，分做好准备工作，查看报案和保单信息，电话跟踪时按照一般查勘要求，核实事电话跟踪时按照一般查勘要求，核实事故经过及伤者信息，待查勘后及时将信故经
49、过及伤者信息，待查勘后及时将信息录入非车险理赔系统中。对于伤者伤息录入非车险理赔系统中。对于伤者伤情不明确、有住院可能的案件，需安排情不明确、有住院可能的案件，需安排后续电话跟踪。经电话跟踪发现伤者已后续电话跟踪。经电话跟踪发现伤者已住院的，及时安排进行人伤探视。对与住院的，及时安排进行人伤探视。对与电话调查发现案情存在疑点的，需转调电话调查发现案情存在疑点的，需转调查。查。第第45页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司人伤跟踪人伤跟踪人伤探视人伤探视意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务人伤探视要求人伤探视要求人伤探视应全面了解案件信息，人伤探视应全面了解案件信息，深入核实案
50、件细节，先作一般查勘而深入核实案件细节，先作一般查勘而后作医疗专业查勘。查勘过程先按一后作医疗专业查勘。查勘过程先按一般查勘要求开始，内容为主要向伤者般查勘要求开始，内容为主要向伤者了解事故经过及原因，创伤与事故因了解事故经过及原因，创伤与事故因果关系，了解是否存在相关免责情形，果关系，了解是否存在相关免责情形，核实是否现场报案，与报案信息、现核实是否现场报案，与报案信息、现场查勘信息比照，如有不同，需做好场查勘信息比照，如有不同，需做好笔录并要求被询问者签名确认。笔录并要求被询问者签名确认。第第46页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务l
51、医疗专业查勘要求医疗专业查勘要求l获取伤者信息：核对伤员姓名、性别、年龄、身获取伤者信息：核对伤员姓名、性别、年龄、身份证号码，联系电话、床位号、住院号，主管医份证号码，联系电话、床位号、住院号，主管医生姓名；伤者户籍性质；经常居住地；工作单位、生姓名；伤者户籍性质；经常居住地；工作单位、工种、来单位（工地）具体工作时间情况；。工种、来单位（工地）具体工作时间情况；。l开展医院沟通：医院查勘过程时，应在向主管医开展医院沟通：医院查勘过程时，应在向主管医生了解伤者目前诊断、治疗过程及效果、既往伤生了解伤者目前诊断、治疗过程及效果、既往伤病情况、临床治愈所需时间及可能出现的并发症病情况、临床治愈所
52、需时间及可能出现的并发症的同时，咨询伤者治疗方案，特别对过度检查治的同时，咨询伤者治疗方案，特别对过度检查治疗、伤病同治等不合理诊疗情况，提出合理治疗疗、伤病同治等不合理诊疗情况，提出合理治疗建议。建议。l探视慰问伤者：面对伤者需秉承探视慰问的心态，探视慰问伤者：面对伤者需秉承探视慰问的心态，对伤者进行必要的精神抚慰，为今后调查和服务对伤者进行必要的精神抚慰，为今后调查和服务做好铺垫。向被保险人讲解人伤赔偿的法律法规做好铺垫。向被保险人讲解人伤赔偿的法律法规及保险理赔政策。及保险理赔政策。l固定关键证证据：住院探视时对涉及事故真实性、固定关键证证据：住院探视时对涉及事故真实性、保险责任核定、赔
53、付标准等有重要影响的一些关保险责任核定、赔付标准等有重要影响的一些关键性证据，做好相应的取证工作，必要时做好询键性证据，做好相应的取证工作，必要时做好询问笔彔，并经相关人员签字确认以固定证据。问笔彔，并经相关人员签字确认以固定证据。人伤跟踪人伤跟踪人伤探视人伤探视第第47页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务人伤跟踪人伤跟踪人伤探视人伤探视 人伤探视后续工作人伤探视后续工作 1 1）撰写）撰写查勘报告，及时录入系统查勘报告，及时录入系统 查勘报告要求客观反映事故经过、伤查勘报告要求客观反映事故经过、伤者入院时查体、客观检查意见、目前诊断、者
54、入院时查体、客观检查意见、目前诊断、治疗经过、目前情况、已发生医疗费用、治疗经过、目前情况、已发生医疗费用、后续治疗方案、预后评残情况、伤者工作、后续治疗方案、预后评残情况、伤者工作、收入、户籍等情况，同时结合案件情况，收入、户籍等情况，同时结合案件情况，预估案件总损失；入院查体及目前情况，预估案件总损失；入院查体及目前情况，要求着重描述受伤部位专科情况；上传查要求着重描述受伤部位专科情况；上传查勘时所收集到的影像及其他材料。勘时所收集到的影像及其他材料。 2 2）后续电话引导理赔服务）后续电话引导理赔服务 安排后安排后续电话跟踪，跟踪，补充案件信息，充案件信息，为客客户提供理提供理赔咨咨询服
55、服务。第第48页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务医疗审核要求医疗审核要求医疗审核人员登录非车险理赔系统医疗审核平台，根据案件受理医疗审核人员登录非车险理赔系统医疗审核平台，根据案件受理岗已接收保户资料与系统中的案件信息记录，准确核定保险责任岗已接收保户资料与系统中的案件信息记录，准确核定保险责任及金额，根据案件具体情况，出具及金额，根据案件具体情况，出具医疗费用审核表医疗费用审核表，并交案，并交案件处理人员进行理算处理。件处理人员进行理算处理。医疗审核时效医疗审核时效万元以下案件需在万元以下案件需在1小时以内完成审核，万元以上案件需在小
56、时以内完成审核，万元以上案件需在1个个工作日内完成审核。工作日内完成审核。审核范围依据审核范围依据费用补偿型医疗保险，案件处理人员应提请医疗审核人员进行费用补偿型医疗保险，案件处理人员应提请医疗审核人员进行医疗审核。医疗审核人员依据条款、国家基本医疗保险医疗审核。医疗审核人员依据条款、国家基本医疗保险“三个三个目录目录”审核。审核。医疗审核医疗审核第第49页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务 审核核项目及相关目及相关规定定1）审核项目主要为被保险人的医疗费用项目，仅包括诊疗费、治疗费、检验费、药费、床位费等费用。对被保险人支出的交通交通费
57、、住宿、住宿费、护理理费、营养养费、未、未经保保险人人许可可转院的医院的医疗费以以及装配假眼、假牙、假肢或助听器及装配假眼、假牙、假肢或助听器等支出的费用，不予负责。2）相关规定须为治疗因发生保险事故损害的支出，与保与保险事故无关的（如健康事故无关的（如健康护理、理、投保前已有残疾的治投保前已有残疾的治疗和康复等）和康复等）支出应予剔除；须符合保单签发当地社会医疗保险规定的医疗范围，超出社保超出社保规定定的的诊疗项目及目及费用支出不予用支出不予赔付付；在治疗医院以外的医院、药店购买药品，必须经治疗医院批准并附医院处方。临床限制床限制药品，限品，限额的床位、的床位、检查诊疗、内固定器材等、内固定
58、器材等项目医保承担部分目医保承担部分乙乙类药品、医品、医保比例承担保比例承担诊疗与服与服务项目目甲甲类药品、医品、医保全部承担保全部承担诊疗与服与服务项目目医保承担项目医保承担项目第第50页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务涉及伤残案件涉及伤残案件人人伤后后续跟踪人跟踪人员参与，推荐机构，陪同参与，推荐机构，陪同评残，提交上残，提交上级审核。核。评定定标准准为中国人民中国人民银行下行下发的的人身保人身保险残疾程度与保残疾程度与保险金金给付比例表付比例表。对于肢体缺于肢体缺损并能并能对应人身保人身保险残疾程度与保残疾程度与保险金金给付比例表
59、付比例表伤残残等等级的，可由的，可由经省公司授省公司授权的医的医疗审核人核人员确确认后，并理算后，并理算赔偿。对于机能于机能丧失或功能障碍等需要通失或功能障碍等需要通过专业的法医的法医检查，通，通过分析判断才分析判断才能确定能确定伤残等残等级的，必的，必须通通过司法司法鉴定机构定机构鉴定。定。对伤残等残等级评定定结果有异果有异议的，尽量的，尽量说服被保服被保险人接受我司人接受我司审核意核意见；被保被保险人不同意的可共同人不同意的可共同约定定鉴定机构再次定机构再次进行行伤残残鉴定。定。 第第51页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件理赔流程与实务涉及死亡案
60、件涉及死亡案件人人伤跟踪人跟踪人员应及及时赴出事地点，核赴出事地点，核实死者身份，了解事故死者身份，了解事故经过与死与死亡原因，了解事故亡原因，了解事故发生地周生地周边环境，境，绘制制现场草草图，走，走访事故知情者，事故知情者，做好笔做好笔录固定固定证据据。人人伤跟踪人跟踪人员应及及时赴事故赴事故处理部理部门以及医院、以及医院、120120急救中心等相关急救中心等相关单位了解事故位了解事故过程、死亡原因，重点了解是否存在各程、死亡原因，重点了解是否存在各项免免责情形，并情形，并做好笔做好笔录固定固定证据。据。第第52页页做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司意健险案件理赔流程与实务意健险案件
61、理赔流程与实务诉讼、仲裁案件诉讼、仲裁案件医疗审核人员协助与配合医疗审核人员协助与配合在仲裁和在仲裁和诉讼前，医前，医疗审核人核人员要要对应诉方案方案进行行审核，核，对于于是否是否应诉、上、上诉等等进行医行医疗费用、残疾用、残疾补偿金等方面金等方面进行行专业审核，提出核，提出专业意意见，必要，必要时申申请医保自付医保自付费用司法用司法鉴定，定，对鉴定定伤残等残等级偏高的偏高的伤残向法院、仲裁机构申残向法院、仲裁机构申请重新重新伤残残鉴定；定；协助配合对应诉方案制定，协助配合对应诉方案制定，协同法律部同法律部门从法律、条款角度确从法律、条款角度确定定应诉方案方案或上或上诉。谢 谢!做人民满意的保险公司做人民满意的保险公司
