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1、分娩镇痛分娩镇痛分娩镇痛分娩镇痛20102010年年1111月月公主岭市妇幼保健院公主岭市妇幼保健院 赵逸群赵逸群前言疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征压外的第五类生命特征.在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。对母婴均有不良影响。病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。现代麻醉学技术完
2、全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。分娩痛的特点分娩痛的特点分分娩娩痛痛是是妇妇女女分分娩娩过过程程中中所所产产生生的的一一种种复复杂杂的的生生理理心心理理活活动动，既既有有一一定定的的物物质质基基础础，又又有有强强烈烈的的感感情情色色彩彩。随随着着产产程程的的进展，疼痛的性质有如下特点：进展，疼痛的性质有如下特点：第一产程：牵拉第一产程：牵拉 “ “内脏痛内脏痛” 特点：范围弥散不定特点：范围弥散不定 疼痛部位不确切疼痛部位不确切 副交感神经反射活动
3、副交感神经反射活动 内分泌改变内分泌改变 主要表现：下腹部、腰背部疼痛主要表现：下腹部、腰背部疼痛第二产程：伸展、牵拉和撕裂第二产程：伸展、牵拉和撕裂 “ “躯体痛躯体痛” 特点：疼痛部位明确特点：疼痛部位明确 性质如刀割样锐痛。性质如刀割样锐痛。分娩痛的影响因素分娩痛的影响因素害害怕怕( (疼疼痛痛、出出血血、胎胎儿儿畸畸形形、难难产产，担担心心母母婴婴安安危危)恐恐惧和担忧惧和担忧害怕紧张疼痛综合征害怕紧张疼痛综合征对疼痛的敏感性对疼痛的敏感性分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度人的关怀态度孤独无援倍受关爱孤独无援
4、倍受关爱痛感。痛感。产产妇妇的的家家庭庭文文化化背背景景、信信仰仰、价价值值和和风风俗俗疼疼痛痛的的感感知知和和处理方式，处理方式，产妇的受教育情况，对分娩过程的认知产妇的受教育情况，对分娩过程的认知处理方式处理方式分娩过程对产妇生理影响分娩过程对产妇生理影响产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加产妇耗氧增加，原己增加的基础上再增加60%过度通气至过度通气至PaCO2降低降低(20mmHg) 宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症宫缩间歇期低通气致一过性母、胎低氧血症心输出量在孕期基础上再增心输出量在孕期基础上再增45%(宫缩时挤出宫缩时挤出300500ml血入中心循环血入中心循环) 胎儿娩出时
5、，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心胎儿娩出时，强烈宫缩加下腔静脉压迫解除，短期内心输出量可比产前增加输出量可比产前增加80%。认识分娩镇痛的意义认识分娩镇痛的意义(一一)分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性 缩短产程缩短产程 减少手术产率减少手术产率 减少产后出血减少产后出血 降低胎儿缺氧降低胎儿缺氧 降低新生儿窒息降低新生儿窒息 支持产妇心理健康支持产妇心理健康认识分娩镇痛的意义认识分娩镇痛的意义(二二)分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利 妇女有权享受安全、幸福的分娩服务妇女有权享受安全、幸福的分娩服务 胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保
6、护和善待；胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保护和善待；分娩镇痛是现代文明产科的标志分娩镇痛是现代文明产科的标志 分娩疼痛是客观事实，分娩疼痛是客观事实，疼痛研究为医学领域中古老而现代的课题疼痛研究为医学领域中古老而现代的课题医生无权不提供此项服务医生无权不提供此项服务 分娩镇痛现状分娩镇痛现状 国家国家 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖宫产率剖宫产率 英国英国 85% 10-20%85% 10-20% 法国法国 35-75% 10-20%35-75% 10-20% 匈牙利匈牙利 35-75% 10-20%35-75% 10-20% 西班牙西班牙 35-75% 10-20%35-75% 10-20% 澳大利
7、亚澳大利亚 10-35% 10-20%10-35% 10-20% 新西兰新西兰 10-35% 10-20%10-35% 10-20% 奥地利奥地利 10-35% 10-20%10-35% 10-20% 新加坡新加坡 10-35% 10-20%10-35% 10-20% 瑞典瑞典 10-35% 10-20%10-35% 10-20%我国分娩镇痛情况我国分娩镇痛情况随着我国人民生活水平的提高，医疗卫生意识也在发生随着我国人民生活水平的提高，医疗卫生意识也在发生变化。在产妇分娩方面也有了更高的要求，不仅仅满足变化。在产妇分娩方面也有了更高的要求，不仅仅满足于母子平安，她们更希望在毫无痛苦的情况下迎接
8、宝宝于母子平安，她们更希望在毫无痛苦的情况下迎接宝宝到来！分娩镇痛成为首选！到来！分娩镇痛成为首选！我国分娩镇痛起步较晚！北京医科大学麻醉科吴新民教我国分娩镇痛起步较晚！北京医科大学麻醉科吴新民教授和妇产科陈倩教授于授和妇产科陈倩教授于2002年率先举办了全国分娩镇痛年率先举办了全国分娩镇痛培训班。培训班。中央电视台健康之路曾做过两期相关节目，另外在人物中央电视台健康之路曾做过两期相关节目，另外在人物专访中专门报导了华西医科大学的闵苏教授！专访中专门报导了华西医科大学的闵苏教授！我们省人民医院和长春市妇产医院都参加了北医大第一我们省人民医院和长春市妇产医院都参加了北医大第一期培训班期培训班,现
9、在各个县市都陆续开展了分娩镇痛现在各个县市都陆续开展了分娩镇痛.我了解我了解到梅河口市妇幼保健院在这方面做的不错到梅河口市妇幼保健院在这方面做的不错!分娩镇痛的常用方法分娩镇痛的常用方法WHOWHO提倡非药物性镇痛提倡非药物性镇痛精神预防性无痛分娩法精神预防性无痛分娩法陪伴分娩陪伴分娩针灸、电磁刺激（针灸、电磁刺激（TANSTANS、HANSHANS）、水针等）、水针等药物镇痛：安定、度冷丁、曲马多、芬太尼等药物镇痛：安定、度冷丁、曲马多、芬太尼等静脉麻醉：氯胺胴、安氟醚异氟醚等静脉麻醉：氯胺胴、安氟醚异氟醚等吸入麻醉：笑气（氧化亚氮）吸入麻醉：笑气（氧化亚氮）局部麻醉：宫颈旁阻滞、阴部神经阻
10、滞局部麻醉：宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞椎椎管管内内麻麻醉醉：连连续续硬硬膜膜外外镇镇痛痛（CIEA）、病病人人自自控控硬硬膜膜外外镇镇痛痛（PCEA）、膜膜麻麻硬硬膜膜外外联联合合给给药药（CSE）、微微导导管管连连续续脊脊麻麻镇镇痛痛（CSA）、可可行行走走的的硬硬膜膜外外镇镇痛痛” ” Ambulaory or Walking Epidural） 理想分娩镇痛标准理想分娩镇痛标准分分娩娩镇镇痛痛必必须须兼兼顾顾母母体体胎胎儿儿以以及及新新生生儿儿的的安安全全，理理想想的的分分娩娩镇痛应满下列条件：镇痛应满下列条件：1、 对母婴影响小；对母婴影响小；2、 易易于于给给药药，起起效效快快、作作用
11、用可可靠靠，满满足足整整个个产产程程镇镇痛的需求；痛的需求；3、 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4、 产妇清醒，可参与和配合分娩过程；产妇清醒，可参与和配合分娩过程；5、 必要时可满足手术要求。必要时可满足手术要求。药物性镇痛（一）药物性镇痛（一）阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类药物阿片类药物 哌替啶：哌替啶：50100mg肌注，肌注，24h后重复后重复0.5mg/kg静静注，注，12h重复。胎儿最大呼吸抑制发生于静注后重复。胎儿最大呼吸抑制发生于静注后1020min、肌注后肌注后13h。胎儿娩出前。胎儿娩出前4h不宜应用。不宜应用。 芬太尼：芬太尼：2
12、550g静注，静注，3- 5min3- 5min发挥作用发挥作用, ,维持维持30-60min30-60min。 氯胺酮：氯胺酮：0.25-0.5mg/kg0.25-0.5mg/kg，超过，超过1mg/kg1mg/kg时新生儿时新生儿ApgarApgar评分降低、肌张力亢进。评分降低、肌张力亢进。 阿片类药物镇痛效果有时不理想，对母儿的不良影响有：阿片类药物镇痛效果有时不理想，对母儿的不良影响有：新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产新生儿呼吸抑制、肌张力下降，抑制宫缩，影响产力，产妇呼吸抑制等妇呼吸抑制等。药物性镇痛（二）药物性镇痛（二）吸入麻醉镇痛吸入麻醉镇痛 可吸入氧化亚氮、
13、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使可吸入氧化亚氮、氨氟醚、异氟醚等，目前较多使用的是氧化亚氮。用的是氧化亚氮。 所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床所有吸入麻醉药均可通过胎盘作用于胎儿，临床一般使用亚麻醉浓度吸入。如：一般使用亚麻醉浓度吸入。如：0.5%安氟醚、安氟醚、0.5%异氟醚、异氟醚、3%地氟醚、地氟醚、1.5%七氟醚、七氟醚、1: 1 氧化亚氮氧化亚氮:氧。氧。 吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保吸入麻醉的主要危险是意外麻醉药过量并导致保护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、护性反射消失，可能发生呕吐及反流，导致吸入性肺炎、气道梗阻和窒息。气道梗阻和窒息。氧化亚氮
14、氧化亚氮 多用多用50%氧化亚氮与氧化亚氮与50%氧的混合气氧的混合气 (Entonox 安安桃乐桃乐)。宫口开。宫口开3cm后经面罩或口塞吸入，吸入时间和频率后经面罩或口塞吸入，吸入时间和频率由产妇自己掌握。宫缩开始前由产妇自己掌握。宫缩开始前3045秒吸入秒吸入(35次次)，宫缩，宫缩结束后停用，侍下次宫缩前再吸入。结束后停用，侍下次宫缩前再吸入。药物性镇痛（三）药物性镇痛（三）吸入麻醉镇痛吸入麻醉镇痛吸入镇痛吸入镇痛优点优点：满意镇痛效果及遗忘作用满意镇痛效果及遗忘作用心肺功能无影响心肺功能无影响低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射低浓度下孕妇清醒，保持喉反射和咳嗽反射低浓度无毒性，对
15、胎儿无影响低浓度无毒性，对胎儿无影响不抑制宫缩和产妇用力不抑制宫缩和产妇用力可联合其它镇痛方法可联合其它镇痛方法吸入镇痛吸入镇痛缺点缺点：相当部分孕妇镇痛效果欠佳相当部分孕妇镇痛效果欠佳过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险过量吸入可使气道保护性反射消失，有误吸危险母体可产生遗忘母体可产生遗忘需特殊装置需特殊装置可能污染空气可能污染空气神经阻滞神经阻滞宫旁神经阻滞宫旁神经阻滞适用于第一产程适用于第一产程活跃期宫口活跃期宫口34cm产妇截石位产妇截石位手指引导手指引导宫颈旁宫颈旁3、9点，深点，深0.5cm每点每点1%利多卡因利多卡因10ml连续硬膜外镇痛（一）连续硬膜外镇痛（一）硬膜外镇痛
16、缺点硬膜外镇痛缺点起效慢，需起效慢，需30min左右左右有时镇痛效果欠佳有时镇痛效果欠佳可能引起运动神经阻滞而影响产程可能引起运动神经阻滞而影响产程硬膜外镇痛禁忌证硬膜外镇痛禁忌证产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血产妇有骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产痛出血等等未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部感染、颅内占位产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常产妇拒绝或过度肥胖及解剖异常连续硬膜外镇痛（二）连续硬膜外镇痛（二）第一产程宫口开第一产程宫口开3-4cm(经产妇经产妇5-6cm)L2-3或或L3-4硬膜外穿刺置管硬膜外穿刺置管用药：用
17、药：1.5%利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达利多卡因试验量后追加用药至阻滞平面达T10常规输液常规输液监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩监测：血压、心电、氧饱和度、胎心和宫缩单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛单次注射阻滞效果满意后可以连续输注维持镇痛方法：方法：连续输注连续输注0.04%0.125%布比卡因布比卡因+芬太尼芬太尼12 g/ml芬太尼芬太尼或苏芬太或苏芬太0.10.3g/ml 46ml/h连续硬膜外镇痛（三）连续硬膜外镇痛（三）0.1%耐乐品耐乐品+1g/ml芬太尼芬太尼首剂首剂10-15ml维持维持6-8ml/h冲击量冲击量2ml锁定时间锁定时间10分钟分钟平面
18、控制平面控制T10-L1第二产程第二产程S2-5 ( (可行走硬膜外方可行走硬膜外方, ,用自控镇痛泵用自控镇痛泵) )腰硬联合分娩镇痛腰硬联合分娩镇痛(CSEA)主要优点主要优点 镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞轻、镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞轻、产妇更为满意。可在产程早期硬膜外应用小量阿片类药产妇更为满意。可在产程早期硬膜外应用小量阿片类药物。第二产程加用少量局麻药，可产生良好的镇痛效果。物。第二产程加用少量局麻药，可产生良好的镇痛效果。 联合麻醉技术优点：联合麻醉技术优点： 起效快，阻滞完全；起效快，阻滞完全； 头痛、全脊麻、低血压发生率低；头痛、全脊麻、低血压发生率低； 硬膜外
19、用药量小；硬膜外用药量小； 灵活性强；灵活性强；腰硬联合分娩镇痛腰硬联合分娩镇痛的方法的方法 待产妇宫口开大至待产妇宫口开大至3cm3cm时开始镇痛，取侧卧位，经腰时开始镇痛，取侧卧位，经腰2-32-3间隙用脊椎间隙用脊椎- -硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向蛛网硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向蛛网膜下腔注入耐乐品膜下腔注入耐乐品2mg+2mg+芬太尼芬太尼10ug10ug混合药物（生理盐水稀混合药物（生理盐水稀释至释至3ml3ml），并向头端置入硬膜外导管），并向头端置入硬膜外导管4cm4cm，改平卧。用生，改平卧。用生理盐水配置理盐水配置0.1%0.1%耐乐品和耐乐品和0.0001%0.0
20、001%芬太尼混合镇痛药物合芬太尼混合镇痛药物合剂。剂。30min30min后硬膜外加入合剂后硬膜外加入合剂5ml5ml，以后每隔，以后每隔30min30min硬膜外硬膜外追加合剂追加合剂3ml3ml。 如如果果硬硬膜膜外外镇镇痛痛两两次次加加药药期期间间出出现现镇镇痛痛VAS评评分分升升高高大大于于3分分，硬硬膜膜外外临临时时加加罗罗芬芬合合剂剂35ml，15min后后观观察察视视觉觉模模拟拟疼疼痛痛评评分分如如果果VAS仍仍大大于于3分分，在在下下一一个个时时间间点点加加药药时时增增大大合合剂剂用用量量至至5ml。在在宫宫口口开开至至8cm即即停停止止注注药药，控制镇痛平面和防止将控制镇痛
21、平面和防止将“过多过多”的局麻药带入第二产程。的局麻药带入第二产程。腰硬联合分娩镇痛用药腰硬联合分娩镇痛用药苏芬太尼和芬太尼复合或不复合局麻药，是蛛网膜下腔最苏芬太尼和芬太尼复合或不复合局麻药，是蛛网膜下腔最常用药物常用药物 通常苏芬太尼的剂量是通常苏芬太尼的剂量是2.510ug。但现在常使用。但现在常使用2.5或或5.0ug。芬芬太太尼尼的的剂剂量量为为10到到25ug，最最近近的的研研究究表表明明用用较较小小剂剂量量的的药物可减少副作用和镇痛效能相似。药物可减少副作用和镇痛效能相似。在许多初产妇，单纯注射脂溶性局麻药，不能提供整个分在许多初产妇，单纯注射脂溶性局麻药，不能提供整个分娩过程的镇痛。故需考虑阿片类药物复合局麻药。娩过程的镇痛。故需考虑阿片类药物复合局麻药。2.55.0ug苏芬太尼复合布比卡因提供一个较快的镇痛，而苏芬太尼复合布比卡因提供一个较快的镇痛，而无运动阻滞，减少第二产程的疼痛和持续时间较单独用苏无运动阻滞，减少第二产程的疼痛和持续时间较单独用苏芬太尼长芬太尼长 结束语结束语让我们重拾对生命的虔诚、敬畏与感恩，将我们的让我们重拾对生命的虔诚、敬畏与感恩，将我们的技术与爱心献给即将分娩的母亲！技术与爱心献给即将分娩的母亲！ 2009年11月
