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1、胆 道 疾 病现象与处理.解剖生理概要OKRVAVITEV Z BOLEINO:O-revesna razpokaO-tromboza zunanjega vozlaO-abscesOKRVAVITEV BREZ BOLEINEO-hemoroidi -polipO-vnetje -rakO-fistula.胆道疾病胆道先天性畸形胆道先天性畸形胆道先天性畸形胆道先天性畸形胆道闭锁，先天性胆胆道闭锁，先天性胆胆道闭锁，先天性胆胆道闭锁，先天性胆 管扩张症管扩张症管扩张症管扩张症胆石病胆石病胆石病胆石病 胆囊结石，胆总管结石，胆囊结石，胆总管结石，胆囊结石，胆总管结石，胆囊结石，胆总管结石， 肝内
2、胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染 急性胆囊炎，慢性胆囊炎急性胆囊炎，慢性胆囊炎急性胆囊炎，慢性胆囊炎急性胆囊炎，慢性胆囊炎 ，急性梗阻性化脓性胆管，急性梗阻性化脓性胆管，急性梗阻性化脓性胆管，急性梗阻性化脓性胆管 炎炎炎炎胆道寄生虫胆道寄生虫胆道寄生虫胆道寄生虫 胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道蛔虫胆道肿瘤胆道肿瘤胆道肿瘤胆道肿瘤 胆囊息肉样变，胆囊癌，胆囊息肉样变，胆囊癌，胆囊息肉样变，胆囊癌，胆囊息肉样变，胆囊癌， 胆管癌胆管癌胆管癌胆管癌.胆道感染！急性胆囊炎急性胆囊炎1慢性胆囊炎慢性胆囊炎2急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎3原发性硬化
3、性胆管炎原发性硬化性胆管炎4胆道蛔虫病胆道蛔虫病5.胆道感染胆道感染感 染结 石胆道梗阻胆汁淤滞.急性胆囊炎O胆囊管梗阻、细菌感染有石性有石性结石性胆囊炎结石性胆囊炎 95% 95%无结石无结石非结石性胆囊炎非结石性胆囊炎 5% 5%. 结石直接损伤粘膜1、胆囊管梗阻 胆汁淤滞 加重粘膜炎症2、细菌感染 革兰阴性杆菌（大肠杆菌） 急性结石性胆囊炎 病因 .O早期：胆囊管梗阻，粘膜水肿、充血、 渗出增加单纯性恢复无疤痕。O病变侵及全层：发展为化脓性胆囊炎。O胆囊内压力增高：血运受阻，坏疽。O炎症浸润周围脏器：穿孔、内瘘。病理变化 .O单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎O化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎O坏疽性胆囊
4、炎坏疽性胆囊炎O胆囊穿孔、内瘘胆囊穿孔、内瘘病理分型 .O女性多见 31O诱因：饱餐、油腻饮食O疼痛：上腹部及右上腹部/阵发性绞痛O放射痛：肩背部O伴随症状：恶心、呕吐、厌食、便秘O病情加重：持续性剧痛、发热、轻度黄疸临床表现 . 右上腹肋缘下压疼右上腹肋缘下压疼 Murphy Murphy征阳性征阳性 局限性腹膜炎局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎（穿孔）弥漫性腹膜炎（穿孔）体格检查 .O病病 史史O症症 状状O体体 征征O实验室检查：实验室检查：WBCWBC、转氨酶、胆红素、转氨酶、胆红素O影像学检查：影像学检查： B B超、超、CTCT诊 断 .O消化道穿孔消化道穿孔O急性胰腺炎急性胰腺炎O高位
5、阑尾炎高位阑尾炎O肝脓肿肝脓肿O胆囊癌胆囊癌O结肠肝曲病变结肠肝曲病变O右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎鉴别诊断 .首选：胆囊切除术治 疗 .O禁食、水禁食、水O抗炎（敏感抗生素）抗炎（敏感抗生素）O补液（纠正水、电解质及酸碱平衡）补液（纠正水、电解质及酸碱平衡）O解痉、止痛解痉、止痛O观察生命体征观察生命体征非手术治疗 .安全、有效、简单、慎重手术治疗 .适应症48487272小时之内小时之内1保守治疗无效保守治疗无效2穿孔、弥漫性腹膜炎穿孔、弥漫性腹膜炎3.手术方式胆囊切除术胆囊切除术1部分胆囊切除术部分胆囊切除术2胆囊造口术胆囊造口术3PTGD4.O发病率低发病率低O易继发于严重创伤、烧
6、伤或手术后易继发于严重创伤、烧伤或手术后O病因及机理不明病因及机理不明O病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高O临床表现如急性结石性胆囊炎临床表现如急性结石性胆囊炎O治疗以手术治疗为主治疗以手术治疗为主急性非结石性胆囊炎 . 慢性胆囊炎O胆囊持续反复的炎症过程，多有急性胆囊炎病史及反复发作史、胆囊持续反复的炎症过程，多有急性胆囊炎病史及反复发作史、90% 90% 合并胆囊结石合并胆囊结石O病理特点：粘膜浆膜下纤维组织增生，单核侵润，胆囊纤维疤痕形成、病理特点：粘膜浆膜下纤维组织增生，单核侵润，胆囊纤维疤痕形成、萎缩。胆囊壁增厚、萎缩、失去功能萎缩。胆囊壁增厚、萎缩、失
7、去功能.O有胆绞痛病史有胆绞痛病史O多为消化不良等症状多为消化不良等症状O急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现急性发作时可有典型的急性胆囊炎表现O腹部查体可无体征腹部查体可无体征OB B超：胆囊壁增厚、排空障碍、结石影超：胆囊壁增厚、排空障碍、结石影临床表现.病史为主，结合临床表现及辅助检查。病史为主，结合临床表现及辅助检查。诊 断 . 腹腔镜胆囊切除术L C（laparoscopiccholecystectomy ） 治 疗.O急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。症，大多在胆道梗阻的基础上发生。O如胆道梗阻未能解除
8、，感染未被控制，病情进一如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative acute obstructive suppurative cholangitis, AOSCcholangitis, AOSC）。）。O急性胆管炎和急性胆管炎和AOSCAOSC是同一疾病的不同发展阶段是同一疾病的不同发展阶段。急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC) .O胆管结石（胆管结石（76-88.5%76-88.5%）O胆道蛔虫胆道蛔虫O胆管狭窄胆管狭窄O胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤O胆
9、肠吻合术后胆肠吻合术后OERCPERCP术后术后病 因. 胆管完全梗阻胆管完全梗阻+ +化脓性感染化脓性感染胆压胆压胆小胆小 管破裂管破裂 脓性胆汁逆流脓性胆汁逆流大量细菌、毒大量细菌、毒 素进入肝静脉素进入肝静脉体循环体循环全身化脓性感染，全身化脓性感染， 多器官功能损害。多器官功能损害。AOSCAOSC机制机制.O表现：表现：ReynoldsReynolds五联征五联征O腹痛、寒战高热、黄疸（腹痛、寒战高热、黄疸（CharcotCharcot三联症）、休克、中枢神经抑制三联症）、休克、中枢神经抑制O辅助检查：辅助检查：B B超、血象或超、血象或T39T39C C，P120P120次次/ /
10、分，分，WBC20WBC20 109/L109/L临床表现.O症状症状O体征：体征：1 1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。2 2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。肝大，有时可触及肿大的胆囊。3 3、肝区叩击、肝区叩击痛。痛。 O实验室检查：实验室检查：WBCWBC、肝功能、肾功能、肝功能、肾功能O影像学检查：影像学检查：B B超、超、CTCT、MRCPMRCP诊 断.O原则：原则： 解除梗阻解除梗阻 畅通引流畅通引流 早期有效地降低胆管压力早期有效地降低胆管压力治 疗.O术前准备：术前准备： 广谱足量抗生素广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复血容量
11、，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗降温，支持治疗O手术：手术：简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命O非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：PTCDPTCD、ENBDENBDO后续治疗后续治疗.O手术治疗：手术治疗： 胆总管切开减压胆总管切开减压T T管引流术管引流术手术方式.O特发性淤胆性疾病特发性淤胆性疾病O胆管弥漫性炎症胆管弥漫性炎症, ,广泛纤维化增厚狭窄广泛纤维化增厚狭窄O少见少见, ,病因不明病因不明O胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化, ,门脉高压门脉高压, ,肝衰竭肝衰竭O褪黄褪黄, ,保肝保肝O手术手术: :引流引流, ,
12、减压减压, ,胆肠吻合等胆肠吻合等. .原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎.O突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛O疼痛突然缓解，宛如常人疼痛突然缓解，宛如常人O症状和体征不相符症状和体征不相符O并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征O非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染O手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症并严重并发症胆道蛔虫.胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症.O严重并发症严重并发症O3 310%10%的急性胆囊炎并发的急性胆
13、囊炎并发O合并糖尿病合并糖尿病, ,动脉硬化者多见动脉硬化者多见O胆囊底穿孔常见（急性、亚急性、慢性）胆囊底穿孔常见（急性、亚急性、慢性）O胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎O死亡率死亡率2036%2036%胆囊穿孔.O又称胆血症又称胆血症O亦是上消化道出血的原因亦是上消化道出血的原因O继发于胆道感染、结石、手术、外伤、肿瘤等继发于胆道感染、结石、手术、外伤、肿瘤等O剧烈的上腹部绞痛剧烈的上腹部绞痛O畏寒发热畏寒发热, ,黄疸黄疸O呕血、黑便呕血、黑便O手术、介入等手术、介入等胆道出血.O胆管炎性狭窄O胆源性肝脓肿O胆源性胰腺炎.O90%90%的胆管损伤发生于胆囊切除术的胆管损伤发生于胆囊切除术! !O
14、解剖变异解剖变异, ,经验不足经验不足, ,盲目自信等盲目自信等O术后早期黄疸术后早期黄疸, ,胆漏发生胆漏发生O肝功能衰竭、死亡肝功能衰竭、死亡O再次手术再次手术, ,解剖困难解剖困难! !OT T型管引流型管引流, ,胆肠吻合等胆肠吻合等胆道损伤.胆胆 道道 肿肿 瘤瘤.胆囊息肉样病变又称又称“胆囊隆起性病变胆囊隆起性病变”分为两大类分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。.胆囊腺瘤癌变率癌变率1.5%1.5%。临床表现与慢性胆囊炎相似。临床表现与慢性胆
15、囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤5mm5mm，或为广基，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。变者按照胆囊癌处理。.O胆道最常见的恶性病变胆道最常见的恶性病变O70%70%的病人与的病人与胆结石胆结石有关有关O“瓷化瓷化”胆囊胆囊OCA19-9CA19-9敏感敏感, ,但无特异性但无特异性O首选手术切除首选手术切除O扩大根治术扩大根治术O预后差预后差, ,重在预防重在预防胆囊癌.B-USCT.O：局限于黏膜O：侵犯黏膜和肌层O：胆囊壁三层结构受侵犯O：+胆囊管淋巴结转移O：伴肝转移或其他
16、器官转移Nevin分期.总总5 5年生存率约年生存率约 5%12%5%12%中山大学一附院中山大学一附院3 3年生存率为年生存率为 8.7%8.7% 根治性切除者根治性切除者3 3年生存率达年生存率达 27.2%27.2%日本日本Tsukada: Tsukada: （19961996年）年） 根治性切除术根治性切除术5 5年生存率达年生存率达 33%33%（ 35 / 10635 / 106 ）预 后.胆管癌有关疾病有关疾病胆管结石胆管结石原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染其他：中华支睾吸虫感染.O指发生的肝外胆管的恶性肿瘤指发生的肝外胆管的
17、恶性肿瘤O50507070岁岁O与肝与肝胆管结石胆管结石, ,手术手术, ,乙肝等有关乙肝等有关O上段胆管癌上段胆管癌, ,位于左右肝管至胆囊管位于左右肝管至胆囊管开口以上开口以上, ,又叫又叫肝门部胆管癌肝门部胆管癌, ,占占505075%75%O组织学组织学95%95%为腺癌为腺癌O需与原发性硬化性胆管炎鉴别需与原发性硬化性胆管炎鉴别.上上1/3：50%75中中1/3：10%25下段：下段：10%20.肝门部胆管癌及其分型肝门部胆管癌及其分型.主要沿胆管壁向上、向下浸润转移主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉高位易侵犯门静脉神经
18、侵犯神经侵犯转移途径转移途径.临床表现黄疸黄疸 90%90%98%98%大便灰白大便灰白胆囊可胆囊可/ /不肿大不肿大 MurphyMurphy征征( () )肝大，门脉高压肝大，门脉高压胆道感染胆道感染 36%36%.CTCT（肝门区肿物，肝（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）内胆管扩张明显）.PTC(胆管癌阻塞右肝管).MRCP.治 疗上段胆管癌上段胆管癌 胆管切除胆管切除 肝门切除肝门切除 半肝切除半肝切除 方叶或尾叶切除方叶或尾叶切除中段胆管癌中段胆管癌 肿瘤局部切除肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管空肠肝总管空肠R-YR-Y吻合术吻合术.治 疗下段胆管癌下段胆管癌 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 手术死亡率手术死亡率 10%10% 5 5年生存率年生存率 15%15%20%20% 十二指肠乳头局部切除十二指肠乳头局部切除.肝门部胆管癌手肝门部胆管癌手术切除标本（合术切除标本（合并左半肝切除）并左半肝切除）.
