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1、都江堰市科技计划工程申请 表20 年度工程名称申请单位法人代表(盖章)起止年限工程类别申请日期都江堰市科学技术局制精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 12 页一、申请单位信息表(类别为大专院校、科研院所、其它)单位名称组织机构代码地址邮编邮件法人联系人电话手机类别经济类型工程负责人基本情况姓名性别出生年月学历学位职称所学专业从事专业工作单位电话手机传真E-mail 其他方式工程 负责人曾 承担各类 科技计划 工程情况计划名称工程名称名次政府资助额度(万元)起止时间完成情况工程 负责人获 奖情况其他承担单位名称在本工程分工一、
2、申请单位信息表(类别为企业)单位名称第地址邮编精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 12 页一承担单位邮箱组织机构代码联系人电话手机类别经济类型职工人数大专以上工程技术人员从事研究开发的科技人员上年末企业资产信用状况单位:万元资产总额负债总额固定资产原值其中流动负债流动资产企业收入总额其中主营业务收入所有者权益总额税后利润总额交税总额注册资金(万元)注册时间是否高新技术企业开户银行帐号法人代表姓名性别出生年月电话职称学历现从事专业手机其他承担单位名称在本工程分工二、申请工程信息表工程名称归口领域技术领域产品领域精选学习资料 -
3、 - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 12 页工程技术水平创新类型创新型先进性知识产权技术来源技术附件成果鉴定书有/无著作权证书有/无登记证书有/无合作开发协议书有/无立项证书有/无其它有/无注:若有,请提交相关证明院(校)地合作本工程是否院(校)地合作工程是/否注:若有,请提供相关证明院(校)名称联系人电话国际合作有无国际合作背景有/无注:若有,请提供相关证明合作方名称地址联系人邮箱电话融资及合作是否需要融资及合作是/否精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 12 页实施工程
4、的目的、意义(限制小四号字 1200字内、单倍行距、 1页)工程的关键技术内容、技术特点和创新点(限制小四号字 1200字内、单倍行距、 1页)精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 12 页国外相关行业现状、发展趋势、市场需求(限制小四号字 1200字内、单倍行距、 1页)实施的规模及计划安排(限制小四号字 1200字内、单倍行距、 1页)精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 12 页工程实施投入、产出及财务分析(包括:投入及产出分析、社会效益分析、工程内容收
5、益率、投资利润率、投资回收期等指标的计算)(限制小四号字 600 字内、单倍行距、 0.5页)工程实施风险分析( 包括:管理、技术、市场的风险分析及防范措施等(限制小四号字 600 字内、单倍行距、 0.5页)精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 12 页实施工程已具备的基础及条件(包括 :推广工程的成果形式、已推广及应用情况。实施单位推广能力、管理团队及资金投入与保障情况。推广工程所需的仪器、设备、生产场地等落实情况) (限制小四号字 600字内、单倍行距、 0.5页)工程组总人数高级中级初级其他主要参加人员姓名性别年龄学历
6、职称专业工作单位主研人员在本工程中是否占有产权是否注:若有,请提供相关证明精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 12 页三、工程预期指标技术指标1、2、3、4、5、经济指标工程执行期内预计能实现经济指标(万元) 年份年增产值年增税收年增利润年创汇年节汇20 20 20 预期成果形式预期取得专利阶段目标20 20 20 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 12 页四、经费预算和用途单位:万元1、工程经费来源来源20 年20 年年年年合计区(市)县科技经费市科技
7、经费省科技经费国家科技经费其他政府部门拨款课题承担单位自筹经费银行贷款其他合计2、工程经费支出科目20 年20 年年年年合计人员费设备费能源材料费实验外协费差旅费会议费管理费其他相关费合计精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 12 页五、附件目录企业法人营业执照企业财务报表(资产负债表 ,损益表 ) 审计报告验资报告专利证书软 件 著 作 权 登 记证书科学成果鉴定证书合 作 技 术 开 发 合同新药证书临床批文特殊产品入网许可证特 殊 产 品 生 产 许可证企业证书企业ISO 质量体系认证证书查新报告检测报告用户报告环保证
8、明国家和地方计划的批准文件奖励证明用户订单产品照片国际合作合同(协议)院 ( 校 ) 地 合 作合同(协议)主研人员在本工程中占有产权的证明其它附件:1、2、3、4、5、六、审查意见精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 12 页申请单位意见单位名称地址负责人传真电 话E-mail盖章:年月日合作单位意见单位名称地 址负责人传真电 话E-mail盖章:年月日审查单位意见单位名称地址负责人传真电话E-mail盖章: 年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 12 页