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1、颞下颌关节紊乱病哈尔滨医科大学附属口腔医学院 口腔颌面外科口腔颌面外科 迟惠熔迟惠熔temporomandibular disorderstemporomandibular disorders2021/3/111关节的定义关节的定义 ( joint )骨与骨之间的连接骨与骨之间的连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接狭义：仅指间接连接狭义：仅指间接连接2021/3/112关节的分类1.根据连接方式2.根据关节的活动性3.根据关节部位4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态直接连接直接连接椎间盘椎间盘间接连接间接连接膝关节膝关节不动不动颅骨缝颅骨缝微动微动耻骨
2、联合耻骨联合活动活动滑膜关节滑膜关节中轴中轴脊柱脊柱外周外周四肢四肢单轴单轴双轴双轴多轴多轴2021/3/113滑膜关节（synovial joint）指的是间接关节、活动关节，含关节面、关节腔、关节囊指的是间接关节、活动关节，含关节面、关节腔、关节囊2021/3/114颞下颌关节的位置颞下颌关节的位置( temporomandibular joint, TMJ )颅中窝下方颅中窝下方外耳道前方外耳道前方颞颞骨关节窝骨关节窝下颌下颌骨髁突骨髁突2021/3/115 Anatomy of TM Jointn nCondyle Condyle ( (髁突髁突髁突髁突) ) n nArticular
3、 fossaArticular fossa （关节窝）（关节窝）（关节窝）（关节窝）n nArticularArticular eminenceeminence（关节结节）（关节结节）（关节结节）（关节结节）n nDiscDisc（关节盘）（关节盘）（关节盘）（关节盘）n nRetrodiscal tissueRetrodiscal tissue（盘后区）（盘后区）（盘后区）（盘后区）n nLateral pterygoid muscle Lateral pterygoid muscle ( (翼外肌翼外肌翼外肌翼外肌) )n nCapsuleCapsule（关节囊）（关节囊）（关节囊）（关节
4、囊）n nTemporomandibular ligamentsTemporomandibular ligaments （颞下颌韧带）（颞下颌韧带）（颞下颌韧带）（颞下颌韧带）2021/3/116颞下颌关节的解剖颞下颌关节的解剖基本结构基本结构o o关节面关节面关节窝、关节结节和关节窝、关节结节和髁突髁突o o关节囊关节囊纤维层和滑膜层纤维层和滑膜层o o关节腔关节腔上腔和下腔上腔和下腔o o关节盘关节盘辅助结构辅助结构o o韧带韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o o关节盘附着关节盘附着盘后区盘后区2021/3/117颞下颌韧带颞下颌韧带茎突下颌韧带茎突下颌韧带蝶下
5、颌韧带蝶下颌韧带2021/3/118颞下颌关节颞下颌关节2021/3/119颞下颌关节局部相关肌颞下颌关节局部相关肌n n 翼外肌n n 咬肌n n 颞肌n n 翼内肌2021/3/1110颞下颌关节的运动颞下颌关节的运动n n转动n n滑动 开闭口运动 下颌前伸后退运动 侧方运动头面部唯一的可动关节，左右联动头面部唯一的可动关节，左右联动2021/3/1111开闭口运动2021/3/1112颞下颌关节的功能颞下颌关节的功能 咀嚼 语言 吞咽 表情功能异常颞下颌关节紊乱病2021/3/1113颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病n n 口腔颌面部常见疾病n n 好发年龄20-30岁n n 青年女性
6、多见( temporomandibular disorders, TMD )2021/3/1114发病率发病率国外28%88%12%59%有自觉症状5%26%需要治疗何姗姗(1985)18.3%徐樱华(1989)主诉症状阳性者13.1%客观症状阳性者75.8%邓雨萌(1992) 17.9%2021/3/1115命名命名19181918年年 PrentissPrentiss19341934年年 柯斯顿综合征柯斯顿综合征（Costen syndromeCosten syndrome）19551955年年 Schwartz Schwartz 疼痛功能紊乱综合征疼痛功能紊乱综合征19561956 （p
7、ain-dysfunction syndrome, pain-dysfunction syndrome, PDS PDS ）19691969年年 LaskinLaskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征肌筋膜疼痛功能紊乱综合征 （myofascial pain-dysfunction syndrome,myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD MPD ）19791979年年 Ogus Ogus 颞下颌关节应激综合征颞下颌关节应激综合征（stress stress syndrome syndrome ）1980s 1980s 颅下颌关节紊乱症颅下颌关节紊乱症（c
8、ranio-mandibular disorders, cranio-mandibular disorders, CMDCMD）19831983年年 Bell WE Bell WE 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 （temporomandibular temporomandibular disorders, disorders, TMDTMD）2021/3/1116我国命名我国命名颞下颌关节功能紊乱症1977年 张震康 颞下颌关节紊乱综合征 1997年 马绪臣、张震康 颞下颌关节紊乱病2021/3/1117我国命名我国命名综合征 一种疾病，多种表现 紊乱病 一组不同类型疾病的总称2021/3
9、/1118病病 因因 心理因素心理因素心理因素心理因素 合因素合因素合因素合因素 代谢因素代谢因素代谢因素代谢因素 免疫因素免疫因素免疫因素免疫因素 关节负荷过重关节负荷过重关节负荷过重关节负荷过重 其他其他其他其他不明确、多因素发病不明确、多因素发病2021/3/1119颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病心理社会因素（心理社会因素（psychological factor）l 焦虑，抑郁，重大生活事件与焦虑，抑郁，重大生活事件与TMDTMD相关相关l TMDTMD是一种心身疾病是一种心身疾病l 心理因素影响心理因素影响TMDTMD的发展和治疗的发展和治疗2021/3/1120颞下颌关节紊乱病颞
10、下颌关节紊乱病合因素（合因素（occlusal factor)咬合创伤咬合创伤TMD？ 合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。2021/3/1121颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病咬合创伤的原因咬合创伤的原因 先天发育因素先天发育因素 磨耗磨耗 失牙失牙 不良咀嚼习惯不良咀嚼习惯 龋齿、牙硬组织病龋齿、牙硬组织病 错合畸形错合畸形 医源性损伤医源性损伤 全身性因素全身性因素2021/3/1122颞下颌关节紊乱病代谢因素（代谢因素（ metabolizable factor）关节局部代谢失衡细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制
11、软骨崩解2021/3/1123颞下颌关节紊乱病免疫因素免疫因素 (immunological factor)局部自身免疫关节软骨和骨的进行性破坏2021/3/1124颞下颌关节紊乱病关节负荷过重关节负荷过重 (overloading factor)过度负荷关节软骨退行性改变2021/3/1125颞下颌关节紊乱病其他因素其他因素 不正确的正畸治疗不正确的正畸治疗 创伤创伤 职业性劳损及不良姿势职业性劳损及不良姿势 (other factors)关节形态发育异常关节形态发育异常 环境刺激环境刺激 医源性因素医源性因素2021/3/1126颞下颌关节紊乱病多因素理论多因素理论易感因素易感因素使使TM
12、DTMD发生的危险性增高发生的危险性增高促发因素促发因素导致导致TMDTMD症状的出现症状的出现持续因素持续因素使病变持续不愈使病变持续不愈2021/3/1127TMDTMD的发病因素及机制的发病因素及机制TMD心理社会心理社会过大开口过大开口解剖因素解剖因素代谢、免疫代谢、免疫微小创伤微小创伤个性异常个性异常合干扰合干扰个性易感个性易感过硬食物过硬食物生活事件生活事件2021/3/1128临床表现(clinical features)功能紊乱阶段结构紊乱阶段关节器质性破坏阶段自限性，预后良好2021/3/1129临床表现(clinical features)l 下颌运动异常：开口度、开口型异
13、常、关节绞锁l 疼痛：运动性疼痛l 杂音：弹响、破碎音、摩擦音l 头痛l 耳部症状l 颈部症状l 全身症状2021/3/1130诊 断(diagnosis)病史临床检查 关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）关节造影MRICT关节镜检查2021/3/1131诊 断X线平片(plain radiography)可观察关节间隙、骨质和运动度可观察关节间隙、骨质和运动度薛氏位薛氏位2021/3/1132诊 断关节腔造影(arthrography)可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连可间接观察关节盘位置、盘穿孔和
14、囊内粘连关节腔造影关节腔造影2021/3/1133诊 断关节关节MRI可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等2021/3/1134关节关节CT诊诊 断断可观察关节骨质改变可观察关节骨质改变2021/3/1135关节镜检查（关节镜检查（arthroscopy）诊诊 断断可详细观察关节腔内各结构的情况，常可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行与治疗一起进行2021/3/1136鉴别诊断肿瘤肿瘤颞下颌关节炎颞下颌关节炎牙源性感染牙源性感染耳源性疾病耳源性疾病颈椎病颈椎病茎突过长症茎突过长症癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭破伤风破伤风2021/3/1137鉴
15、别诊断肿瘤(tumor)关节外肿瘤关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等髁突骨软骨瘤髁突骨软骨瘤2021/3/1138鉴别诊断颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合疼痛、错合类风湿性关节炎类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎游走性、多发性小关节炎2021/3/1139鉴别诊断牙源性感染 冠周炎冠周炎 颌面部间隙感染颌面部间隙感染2021/3/1140鉴别诊断耳源性疾病外耳道疖、中耳炎等外耳道疖、中耳炎等2021/3/1141鉴别诊断颈椎病
16、颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关2021/3/1142鉴别诊断茎突过长症茎突过长症吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛影像学检查可确诊影像学检查可确诊2021/3/1143鉴别诊断癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭 好发于女青年好发于女青年 有癔病史有癔病史 突发开口困难突发开口困难 暗示治疗有效暗示治疗有效2021/3/1144鉴别诊断破伤风牙关紧闭 外伤史外伤史 “苦笑苦笑”面容面容 角弓反张角弓反张2021/3/1145治疗原则以保守治疗为主，采用对症治疗和消除
17、或减弱致病以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；因素相结合的综合治疗；积极的心理支持治疗；积极的心理支持治疗；对患者进行医疗知识教育；对患者进行医疗知识教育；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；治疗程序应从治疗程序应从可逆性保守治疗可逆性保守治疗，到，到不可逆性保守治不可逆性保守治疗疗，最后选用，最后选用关节镜手术或开放性手术关节镜手术或开放性手术。 2021/3/1146治疗方法治疗方法功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗健康教育健康教育健康教育健康教育理疗理疗理疗理疗药物药物药物药物咬合板咬合板咬合板咬
18、合板关节腔注射治疗或灌洗关节腔注射治疗或灌洗关节腔注射治疗或灌洗关节腔注射治疗或灌洗关节镜关节镜关节镜关节镜开放性手术开放性手术开放性手术开放性手术 2021/3/1147治疗方法健康教育（patient education）重要组成部分u 解释疾病的性质u 纠正不良习惯u 饮食指导u 局部湿热敷，注意保暖u 减轻工作负荷2021/3/1148治疗方法功能锻炼(function exercise)肌训练u调整翼外肌训练法u开口训练2021/3/1149治疗方法心理治疗(psychology therapy)u 治疗教育u 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物2021/3/1150治疗方法物理治
19、疗(physiotherapy)u 频谱仪u 红外线u 激光u 钙离子导入法2021/3/1151治疗方法药物治疗(drug therapy)u 非甾体类消炎镇痛药u 肌松弛药u 调节植物神经功能类u 抗抑郁、焦虑药2021/3/1152治疗方法注射治疗或关节腔灌洗(arthrocentesis)u 结构紊乱u 炎症性疾病u 骨关节病u 咀嚼肌紊乱 利多卡因+维生素B12 利多卡因+维生素B12+确炎舒松 硬化剂药物药物2021/3/1153治疗方法合板(splint)u 松弛合板u 稳定性合板u 再定位合板u 枢轴合板u 调位性合板2021/3/1154治疗方法关节镜手术(arthrosco
20、py)u 结构紊乱u 骨关节病适应证适应证2021/3/1155治疗方法开放性手术 (open surgery)u 结构紊乱u 骨关节病2021/3/1156Normal position of disc closeopen2021/3/1157Normal position of disc arthrographycloseopenMRIcloseopencondyledisccondylediscdisc2021/3/1158 disc displacement with reduction2021/3/1159 arthrographycloseopenMRIcloseopendiscd
21、iscdiscdisc disc displacement with reduction2021/3/1160Pivot splintSplint therapy2021/3/1161 disc displacement with reductionrepositioning splintSplint therapy2021/3/1162arthroscopy2021/3/1163 disc displacement without reduction2021/3/1164arthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdisc disc displa
22、cement without reduction2021/3/1165arthroscopy2021/3/1166Surgical procedures2021/3/1167临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类咀嚼肌紊乱类结构紊乱类结构紊乱类炎性疾病类炎性疾病类骨关节病类骨关节病类1997年年 马绪臣、张震康分类马绪臣、张震康分类2021/3/1168临床分类、分型和治疗要点结构紊乱类结构紊乱类 可复性关节盘前移位可复性关节盘前移位 不可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位 其他类型的关节盘移位其他类型的关节盘移位关节正常有机结构关系的改变关节正常有机结构关系的改变2021/3/1169可复性
23、关节盘前移位(disc displacement with reduction)正常正常2021/3/1170临床分类、分型和治疗要点可复性关节盘前移位可复性关节盘前移位临床特征临床特征治疗要点治疗要点44 开闭口弹响开闭口弹响44 开口型异常开口型异常44 疼痛疼痛44间歇性锁结间歇性锁结44 健康教育健康教育44 再定位合板再定位合板44 关节镜手术关节镜手术2021/3/1171(disc displacement without reduction)不可复性关节盘前移位正常正常2021/3/1172临床分类、分型和治疗要点不可复性关节盘前移位不可复性关节盘前移位临床特征临床特征治疗要点
24、治疗要点44 无弹响（有弹响史）无弹响（有弹响史）44 开口受限开口受限44 疼痛疼痛44注射治疗注射治疗关节腔扩张，关节腔扩张， 粘弹补充疗法粘弹补充疗法44枢轴合板枢轴合板44关节镜手术关节镜手术44开放性手术开放性手术2021/3/1173临床分类、分型和治疗要点咀嚼肌紊乱类咀嚼肌紊乱类 肌筋膜痛肌筋膜痛肌筋膜痛肌筋膜痛 肌炎肌炎肌炎肌炎 肌痉挛肌痉挛肌痉挛肌痉挛 肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 未分类的局限性肌痛未分类的局限性肌痛未分类的局限性肌痛未分类的局限性肌痛关节外疾患关节外疾患2021/3/1174咀嚼肌的检查咀嚼肌的检查 咬肌咬肌咬肌咬肌 颞
25、肌颞肌颞肌颞肌 翼内肌翼内肌翼内肌翼内肌 翼外肌翼外肌翼外肌翼外肌2021/3/1175临床分类、分型和治疗要点肌筋膜痛肌筋膜痛 (myofascial pain)临床特征临床特征 局限性、钝性肌痛局限性、钝性肌痛 扳机点、牵涉痛扳机点、牵涉痛 轻度开口受限轻度开口受限2021/3/1176临床分类、分型和治疗要点肌筋膜痛肌筋膜痛 (myofascial pain)治疗要点治疗要点 药物治疗药物治疗镇痛剂、镇静剂镇痛剂、镇静剂 物理治疗物理治疗 注射治疗注射治疗2%2%利多卡因利多卡因1ml+VitB121ml1ml+VitB121ml2021/3/1177临床分类、分型和治疗要点肌炎肌炎 (
26、myositis)临床特征临床特征 持续性急性肌痛持续性急性肌痛 局部组织肿胀、皮温升高局部组织肿胀、皮温升高 中度至重度开口受限中度至重度开口受限2021/3/1178临床分类、分型和治疗要点肌炎肌炎 (myositis)治疗要点治疗要点 药物治疗药物治疗镇痛剂、镇静剂、抗生素镇痛剂、镇静剂、抗生素 物理治疗物理治疗2021/3/1179临床分类、分型和治疗要点肌痉挛肌痉挛 (myospasm)临床特征临床特征 持续性急性肌痛持续性急性肌痛 持续性不自主肌收缩持续性不自主肌收缩 严重开口受限严重开口受限2021/3/1180临床分类、分型和治疗要点肌痉挛肌痉挛 (myospasm)治疗要点治
27、疗要点 药物治疗药物治疗镇静剂、肌松弛剂镇静剂、肌松弛剂 物理治疗物理治疗 注射治疗注射治疗咀嚼肌神经局封咀嚼肌神经局封2021/3/1181临床分类、分型和治疗要点肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture)临床特征临床特征 下颌运动受限下颌运动受限 疼痛少疼痛少2021/3/1182临床分类、分型和治疗要点肌纤维变性性挛缩肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture)治疗要点治疗要点 张口训练张口训练 手术治疗手术治疗2021/3/1183临床分类、分型和治疗要点炎性疾病类炎性疾病类2021/3/1184临床分类、分型和治疗要点滑膜炎滑膜炎病因病因
28、 感染感染 创伤创伤 继发于软骨退行性变继发于软骨退行性变滑膜衬里的炎症2021/3/1185临床分类、分型和治疗要点滑膜炎滑膜炎临床特征临床特征 运动性疼痛运动性疼痛 自发痛自发痛 关节区轻度肿胀关节区轻度肿胀 下颌运动受限下颌运动受限 关节腔积液关节腔积液咬合障碍咬合障碍2021/3/1186临床分类、分型和治疗要点滑膜炎关节镜下观滑膜炎关节镜下观2021/3/1187临床分类、分型和治疗要点影像学表现影像学表现 许勒位许勒位关节间隙增宽关节间隙增宽 MRIMRI关节腔高信号影关节腔高信号影2021/3/1188临床分类、分型和治疗要点滑膜炎滑膜炎治疗要点治疗要点 药物治疗药物治疗NSAI
29、DsNSAIDs 物理治疗物理治疗 关节腔灌洗关节腔灌洗 关节镜手术关节镜手术2021/3/1189临床分类、分型和治疗要点关节囊炎关节囊炎临床特征临床特征 运动性疼痛运动性疼痛 下颌运动受限下颌运动受限与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症2021/3/1190临床分类、分型和治疗要点关节囊炎关节囊炎治疗要点治疗要点 药物治疗药物治疗 物理治疗物理治疗 注射治疗注射治疗2021/3/1191临床分类、分型和治疗要点骨关节病类骨关节病类2021/3/1192临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂 (disc perforation & rupture)原
30、因原因 长期的关节盘移位长期的关节盘移位 创伤创伤 骨关节病骨关节病2021/3/1193关节盘穿孔关节盘穿孔2021/3/1194临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔关节盘穿孔 关节腔造影关节腔造影2021/3/1195临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔关节盘穿孔 2021/3/1196临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂临床特征临床特征 破碎音破碎音 关节区疼痛关节区疼痛 下颌运动受限下颌运动受限2021/3/1197临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂治疗要点治疗要点 药 物 治 疗药 物 治 疗 物 理 治 疗物 理 治 疗 关节腔注射关节腔注射
31、关节镜手术关节镜手术 开放性手术开放性手术2021/3/1198临床分类、分型和治疗要点关节盘穿孔、破裂关节盘穿孔、破裂关节镜手术关节镜手术 关节盘复位缝合术关节盘复位缝合术 关节盘切除术关节盘切除术开放性手术开放性手术 关节盘修补术关节盘修补术 关节盘摘除关节盘摘除+ +自体组织瓣移植自体组织瓣移植2021/3/1199穿孔部位穿孔部位关节盘复位缝合术关节盘复位缝合术2021/3/11100关节盘切除术关节盘切除术2021/3/11101临床分类、分型和治疗要点骨关节病骨关节病 (osteoarthrosis, OA)关节软骨和软骨下骨的退行性变原因原因 年龄年龄 创伤创伤 感染感染 继发于
32、结构紊乱继发于结构紊乱 先天性髁突发育异常先天性髁突发育异常2021/3/11102临床分类、分型和治疗要点骨关节病骨关节病全景片全景片全景片全景片MRIMRICT CT 关节镜关节镜关节镜关节镜2021/3/11103临床分类、分型和治疗要点骨关节病骨关节病临床特征临床特征 关节区疼痛关节区疼痛 下颌运动受限下颌运动受限 摩擦音摩擦音2021/3/11104临床分类、分型和治疗要点骨关节病骨关节病治疗要点治疗要点 健康教育健康教育 药物治疗药物治疗NSAIDsNSAIDs、促进软骨修复的药物、促进软骨修复的药物 物理治疗物理治疗 关节腔注射关节腔注射 关节镜手术关节镜手术 开放性手术开放性手术2021/3/11105关节镜手术关节镜手术 关节面修整术关节面修整术 粘连松解术粘连松解术 关节面钻孔术关节面钻孔术骨关节病骨关节病2021/3/11106关节面钻孔术关节面钻孔术骨关节病骨关节病粘连松解术粘连松解术关节面修整术关节面修整术2021/3/11107开放性手术开放性手术 关节面修整术关节面修整术 髁突高位切除髁突高位切除 关节盘摘除关节盘摘除+ +重建重建骨关节病骨关节病2021/3/11108Thank you2021/3/11109
