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1、兰州大学第二医院心内科郭雪娅高血压心力衰竭的血压管理心衰-心脏病最后的大战场心衰心衰冠心病冠心病高血压高血压心肌炎心肌炎心肌病心肌病其他其他结构性结构性心脏病心脏病（首位）（首位）2014中国心力衰竭中国心力衰竭（其次）（其次）75%患高血压患高血压内容高血压心力衰竭的机制与高血压心力衰竭的机制与诊断诊断高血压心力衰竭的血压管高血压心力衰竭的血压管理理高血压心力衰竭定义定义高血压病史高血压病史+ +心力衰竭（舒张性心力衰竭（舒张性/ /收缩性）收缩性）机制机制中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010长期和持续的高血压长期和持续的高血压神经内分泌系神经内分泌系统的激活统的激活心肌细胞肥厚和心
2、肌细胞肥厚和损伤损伤- -重构重构舒张性心衰舒张性心衰收缩性心衰收缩性心衰高血压心衰-特征早期早期- -左室舒张功能异常左室舒张功能异常左房扩大左房扩大/ /左室肥厚左室肥厚 ; ; 心室充盈压增高；收缩功能正常心室充盈压增高；收缩功能正常晚期晚期- -左室收缩性心衰、全心衰左室收缩性心衰、全心衰心衰心衰（4 4个阶段）个阶段） 前心衰（A：高血：高血压）前临床心衰（B心心脏结构异常构异常）临床心衰临床心衰（C：慢性心衰）：慢性心衰）难治性难治性终末期心衰终末期心衰（D D）舒 张 功 能 不 全2014中国心力衰竭中国心力衰竭 AB期不是心衰患者期不是心衰患者临床心衰程度判断NYHANYHA
3、心功能分级心功能分级病史、主观症状病史、主观症状双肺双肺啰音音/ /体液潴留体液潴留 （体征）（体征）心电图心电图 （PtfV1PtfV1）B B型利钠肽型利钠肽BNP - BNP - 鉴别鉴别/ /程度程度/ /预后预后超声心电图超声心电图腔径腔径/ /舒缩功能指标舒缩功能指标胸片胸片- - 肺淤血？肺淤血？6min6min步行试验步行试验 2014中国心力衰竭中国心力衰竭左室收缩功能收缩期左室功能收缩功能评价收缩功能评价 - - 超声心动图超声心动图左室射血分数（左室射血分数（LVEF%)LVEF%)推荐采用改良Simpscm法定义：每搏输出量定义：每搏输出量/ /左室舒张末期容积量左室舒
4、张末期容积量LVEF=60-80ml/145ml=55%65%左室收缩功能低下：左室收缩功能低下：LVEFLVEF 45%45% 影响因素影响因素心肌的收缩力（前负荷、后负荷、心肌抑制药）心肌的收缩力（前负荷、后负荷、心肌抑制药）左室舒张功能-舒张期左室功能心音图：心音图：S2S2是心脏舒张的标志是心脏舒张的标志心电图：心电图：T T波的终末波的终末 - QRS- QRS波起始处波起始处心动图：主动脉瓣关闭心动图：主动脉瓣关闭 - - 二尖瓣关闭二尖瓣关闭心室迅速主动松弛主动松弛抽吸血液，完成60%70%的充盈量松弛性异常的原因左心室后负荷升高心室充分被动舒展（顺应性顺应性），接受容纳其余30
5、%40%的充盈量顺应性减退的原因包括左心室肥厚与心肌纤维化舒张舒张早期早期舒张舒张中晚期中晚期舒张功能评价-超声心动图二尖瓣血流频谱二尖瓣血流频谱在二尖瓣血流频谱中，E峰代表快速充盈期，A峰代表缓慢舒张期，计算E/A值。正常范围： E/A 1- 2舒张功能不全： E/A 8 轻度；15 重度舒张性心衰的”1+1+1”诊断模式第一个第一个1 1：是指患者确有心衰的症状或体征，（排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病）第二个第二个1 1：是患者左室射血分数（LVEF）45%，左室舒张末期容积指数（LVEDVI） 97ml/M2 ；第三个第三个1 1：有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需
6、要达到1分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种内容高血压心力衰竭的机制与高血压心力衰竭的机制与诊断诊断高血压心力衰竭的血压管理高血压心力衰竭的血压管理血压控制目标有什么特殊？1 1【现象现象】European Heart Journal 2013,34.2159-2219European Heart Journal 2013,34.2159-2219- 心室收缩功能不全后，高血压患者的血压可能已“不增高”20092009年年HeartHeart杂志的一项研究显示杂志的一项研究显示- 慢性心衰患者收缩压增高10mmHg，死亡率降低13%。2 2【血压降低幅度对心衰患者预后？血压降低幅度对心
7、衰患者预后？】20052005年年JAMAJAMA发表的发表的ADHERE CARTADHERE CART研究显示研究显示- - 收缩压收缩压115mmHg115mmHg的急性心衰患者预后较差的急性心衰患者预后较差20062006年年JAMAJAMA发表的发表的OPTIMIZE-HFOPTIMIZE-HF注册研究及注册研究及20132013年年Heart Fail RevHeart Fail Rev发表的发表的EVERESTEVEREST研究：结果与之相似研究：结果与之相似- - 随着收缩压的升高，心衰患者住院死亡率呈下降趋势高血压合并心衰患者-血压目标1 1【合并收缩性心衰合并收缩性心衰】2
8、0132013年年ESH/ESCESH/ESC高血压指南高血压指南SBPSBP降至约降至约140mmHg140mmHg中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010降压的目标水平为降压的目标水平为130/80 mmHg130/80 mmHg避免使收缩压避免使收缩压120mmHg120mmHg2 2【合并舒张性心衰合并舒张性心衰】中国心力衰竭诊治指南中国心力衰竭诊治指南20142014目标血压目标血压130/80 mmHg( I130/80 mmHg( I类，类，A A级级) )中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010：未提及：未提及推荐用药高血压用药（高血压用药（201020
9、10）慢性心衰药物（慢性心衰药物（20142014）1.1.ACEIACEI2.2.ARBARB3.3. 受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂5.5.利尿剂利尿剂1.1.利尿剂利尿剂2.2.ACEIACEI3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂5.5.ARBARB6.6.地高辛地高辛7.7.伊伐布雷定伊伐布雷定2013ESC高血压诊疗指南6.11.2高血压合并心力衰竭推荐内容推荐内容级别级别水平水平 对心力衰竭或严重左心功能不全的患者对心力衰竭或严重左心功能不全的患者 建议使用利尿剂，建议使用利尿剂，B B阻剂，阻剂，ACEIACEI，ARB AR
10、B 和和/ /或或 盐盐 皮皮 质激素受体拮抗剂，以减少死亡率及住院质激素受体拮抗剂，以减少死亡率及住院时间时间CCB ?CCB ?1 1A A对于对于EFEF正常的心力衰竭患者，尚无证据显示抗高正常的心力衰竭患者，尚无证据显示抗高 血压治疗本身或特定的药物具有临床获益。血压治疗本身或特定的药物具有临床获益。虑缓解症状的治疗（充血者予以利尿剂，高心率虑缓解症状的治疗（充血者予以利尿剂，高心率者予以者予以B B阻剂，等阻剂，等）11a11aC C中国高血压防治指南2010-6.7.高血压合并心力衰竭收缩性心衰收缩性心衰ACEIACEI或或ARBARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普、醛固酮受体阻
11、滞剂（螺内酯、依普利酮），利酮），阻剂等均对患者的长期临床结局有益，阻剂等均对患者的长期临床结局有益，可降低病死率和改善预后可降低病死率和改善预后 CCB ?CCB ?舒张性心衰舒张性心衰 - - 未提及未提及中国心力衰竭诊治指南20141.1.慢性心衰合并高血压慢性心衰合并高血压首先推荐ACEI(或ARB )，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合(I类，A级)如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂(I类，C级) ; 如仍控制不佳，可再加用氨氯地平(I类，A级)，或非洛地平(IIa类，B级)。避免使用具有心脏抑制作用的大多数 CCB2.2.舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗5大类降压药均可应用
12、 优选B、ACEI或ARB利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)地高辛 -不能增加心肌的松弛性，不推荐使用药物选择指南给出原则指南给出原则对每一位患者对每一位患者 个体的特殊性个体的特殊性高血压高血压 + + 心衰心衰 利尿剂利尿剂 + ACEI + BB + + ACEI + BB + 伊伐布雷定伊伐布雷定高血压高血压 + + 心衰心衰 + + 房颤房颤 利尿剂利尿剂 +ARB + BB + +ARB + BB + 洋地黄洋地黄结语1.1.高血压患者：积极控制血压高血压患者：积极控制血压- -遏制心衰进程遏制心衰进程2.2.高血压合并舒高血压合并舒/ /缩性心衰缩性心衰有相同的临床表现诊断与鉴别诊断：LVEF % + E/E+ E/A降压目标均为130（140）/80 mmHg，收缩压不能低于120mmHg治疗上AABCD降压药物均可选择，但合并舒张性心衰时不推荐使用洋地黄类药
