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1、 失眠症的心理评估与 认知行为治疗 关啟亮2021/4/251睡眠1.人一辈子有1/3的时间都在睡眠中度过。2.睡眠可以恢复人的精神和体力。3.睡眠促进人体细胞的恢复和生长。4.剥夺睡眠，使人认知功能受到损害，情绪失衡。5.睡眠不足会导致心血管疾病、神经系统疾病免疫力下降，缩短寿命。2021/4/252问题1.你对自己的睡眠状况满意吗？2.你觉得自己有失眠症吗？2021/4/253关于睡眠状况的评定1.主观体验2.实际观察3.评定量表4.相关仪器检查2021/4/254睡眠状况的主观体验标准1.入睡：入睡是否容易2.睡眠连续性：睡眠突然中断情况，睡眠中突然醒来的情况3.梦：是否有反复的噩梦，是
2、否夜梦连续不断，醒来后是否对梦境记忆清晰4.醒来状况：起床后是否有疲倦感。白天的精神和工作状况。2021/4/255睡眠状况的评估工具仪器：仪器： n多导睡眠分析仪n睡眠监测仪n体动记录仪量表：量表：n阿森斯（Athens）失眠自测量表n匹茨堡睡眠指数量表（PSQI）n睡眠个人信念与态度量表n睡眠损害量表2021/4/256阿森斯（Athens）失眠自测量表选项从左到右是1-4分，总分小于4-无睡眠障碍，总分在46间-可疑失眠，总分在6分以上-失眠nn2021/4/257匹匹 茨堡茨堡 睡睡 眠指眠指 数量数量 表（表（PSQI）：）：按最近一个月的状况回答，共按最近一个月的状况回答，共 19
3、 个个 问题问题 ,分分 为为 7 个个 因子因子 , 每个每个 因子因子 按按 0 一一 3 级级 计计 分分 , 累累 积积 各各 因因 子子 得得 分分 为总分为总分 , 总分范总分范 围在围在 0 一一 21 分分 , 得分越得分越 高高 , 表示睡表示睡 眠质量眠质量 越差越差标准：标准：0-5 睡眠质量很好睡眠质量很好 6-10 睡眠质量还行睡眠质量还行 11-15 睡眠质量一般睡眠质量一般 16-12 睡眠质量很差睡眠质量很差2021/4/258睡眠个人信念与态度量表：睡眠个人信念与态度量表：了解被试是否存在对睡眠的错误信念、态度，以及其错误程度。了解被试是否存在对睡眠的错误信念
4、、态度，以及其错误程度。 1 一一 5 分等级负向评分分等级负向评分 , 总分范围在总分范围在 30 一一 150 分分 , 得分越低表示患者存在错误信念越严重得分越低表示患者存在错误信念越严重 。2021/4/259失眠的分类n起始失眠：入睡困难，要到后半夜才能睡着，多由精神紧张、焦虑、恐惧等引起。n间断失眠：睡不宁静，容易惊醒，常有恶梦，中年人消化不良的，常易发生这种情况。n终点失眠：入睡并不困难，但持续时间不长，后半夜醒后即不能再入睡，老年人高血压，动脉硬化、精神抑郁症患者，常有这类失眠情况。2021/4/2510两种失眠的情况1.假性失眠：也称主观性失眠，睡眠感缺失。患者坚信自己“失眠
5、”，并能具体描述入睡困难、睡眠不足或完全失眠，但各种检测指标或客观佐证证实其睡眠状况正常。多由情绪因素，以及对睡眠过分紧张和认识不正确引起。2.失眠症2021/4/2511 失眠症二、失眠症诊断标准（根据CCMD3）n【症状标准】(1)几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。(2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。n【严重标准】对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能损害。n【病程标准】至少每周发生3次，并至少已1个月。n【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。一、失眠症属于睡眠障碍的一种。睡眠障碍包
6、括失眠，嗜睡，睡眠倒错，梦呓症，梦游症，夜游等症状。2021/4/2512关于失眠的调查1.中国睡眠研究会发布的一项调查显示，我国成年人失眠的发生率竟高达38%以上。失眠的年患病率占普通人群的30-40%,而在精神卫生机构或初级卫生保健机构高达66%,其已成为困扰5%-10%的人群的首要问题。2.根据国外调查结果，青年人失眠症患病率为10%，中年人为20%，而65岁以上老年人群的患病率则为3550%。全球慢性失眠的患病率约为10%。各国对失眠症患病率的统计结果略有差别，德国、瑞典、爱尔兰及比利时国家的调查显示，严重失眠者占人口的49%，英国和法国分别为22%和16.8%。虽然睡眠障碍患病率较高
7、，但因失眠问题去看病的患者却只有5%。3.2013年，湖南省脑科医院睡眠障碍专科的门诊人次为5000多人，2014年这一数字飙升至近9000人。2021/4/2513造成失眠的原因1.生理原因（躯体疾病、疲劳、疼痛等）2.心理原因（工作压力、情感压抑、生活空虚等）3.服用部分药物、食物（咖啡、茶、兴奋类药物等）4.不良个人生活习惯（作息不规律，睡前玩手机，睡前进食过饱等）5.环境因素（光线、温度、气味、熟悉度等）6.精神心理问题（大部分的精神障碍患者，起初都出现过睡眠问题）n来自湖南省脑科医院的数据显示，心理压力大、心理精神障碍是失眠的首位原因，约占46%。此外，原发性失眠占23%，睡眠延迟综
8、合征占7%，睡眠呼吸暂停占6%，其他因素占18%。2021/4/2514失眠的心理因素-情绪刺激（多为焦虑）生理心理机制：当患者在压力、心理焦虑的状态下，过强的精神刺激化作神经冲动经过外周神经传入中枢神经系统内，引起促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的合成和释放，使肾上腺皮质过多分泌皮质醇皮质醇。同时5-HT等抑制睡眠的递质分泌增加。因而造成下丘脑垂体肾上腺皮质轴(HPA)得到剧烈地激活，个体容易出现心率加快，血压增高、出汗、呼吸加快、手足发凉等现象，大脑皮层无法进入睡眠应该有的抑制状态。（火热工作状态机器，停不下来）2021/4/2515情绪刺激源头1.对睡眠的不合理信念（夸大、歪曲的认知）
9、2.负性情绪造成的类强迫思维（失恋、未解决事情、家庭烦恼、压力）3.失眠期待性焦虑（越想睡，越强迫睡，越担心睡不着，结果真的睡不着）4.童年创伤经历的再现（压抑在潜意识的童年创伤，受现实刺激而激活，到了黑夜常因为创伤情景再现发生夜惊、梦魇而影响睡眠。）5.个性（测量结果为例，失眠症患者与正常人的EPQ测定结果相比：患者的E分较低，N分和L分较高，提示失眠患者人格特点具有内倾性、神经质和较强的掩饰性，即长期失眠的易感素质。）n各焦虑源可以交差复合作用，可以相互影响。2021/4/2516认知治疗高度重视研究病人的不良认知和思维方式，认为消极的信念或思想，往往导致情绪障碍和非适应行为。治疗的目的就
10、在于矫正这些不合理的认知，从而使病人的情感和行为得到相应的改变。行为疗法也叫行为矫正法，主张将对精神心理问题的治疗着眼点放在来访者当前的行为问题上，注重当前某一特殊行为问题的学习和解决，通过促使问题行为的改变和对新的适应行为的习得，改善症状。认知行为疗法，则是将两者结合，认识并矫正患者的不合理信念和非适应性行为，帮助患者重建适应性的认知模式和行为应对方式，改善精神心理问题。认知行为治疗2021/4/2517CBT对失眠症治疗的应用通过认识并矫正患者对失眠存在的不合理信念和非功能性行为，通过训练患者掌握有效的放松入眠技术，以及重建有助于睡眠的认知模式和行为习惯，从而改善失眠症状。2021/4/2
11、518CBT对失眠症的应用包括n心理支持:治疗者在关爱、平等和有效倾听患者的基础上,充分接纳、理解、支持患者,建立良好的治疗关系,帮助患者缓解痛苦,疏导不良情绪,树立治愈的信心。n睡眠卫生指导:从睡眠习惯、常识及影响睡眠的生活方式、环境因素等方面给予指导,发放睡眠卫生教育材料,并予以详尽耐心的讲解,以确保患者正确的理解。n认知治疗:改变患者对失眠存在的不合理认知与信念，然后给予解释、反证,帮助患者逐步重建合理认知,减轻对睡不着的担心和焦虑。n行为治疗:主要是刺激控制疗法和睡眠限制疗法相结合,根据患者不同情况,制定睡眠时间、睡眠行为的相关规则,要求患者每日按照规则进行行为训练;目的在于提高患者的
12、睡眠效率,使患者重新建立起睡眠与上床时间、睡眠环境等的条件反射,以增强其主动控制、自我矫正和自我管理行为的能力。n放松训练:指导患者进行放松训练,训练肌体能随意放松全身肌肉以达到随意控制全身肌肉的紧张程度,保持心情平静,缓解紧张、恐惧、焦虑等负性情绪的目的,并且能够使大脑皮层处于较低的唤醒水平。嘱其回家坚持练习。2021/4/2519认知行为治疗的操作n建立关系，了解病人情况n识别自动思维、行为应对方式n识别认知错误、错误的应对方式（真实性、有效性的检验）n思维、行为调节的训练，替代合理思维和行为模式（建议、指导、面质、角色扮演）n巩固练习（认知家庭作业、睡眠日记、行为监控）n评估2021/4
13、/2520识别自动思维和应对行为n当你睡不着的时候，你都在想些什么呢？之后你产生了怎么样的情绪或行为。n记录：时间，情景，自动思维，行为与情绪2021/4/2521失眠背后的不合理信念夸张：一两晚不睡觉，我会精神崩溃，无法正常生活。我想我已经失去了控制睡眠的能力。任意推断：这段时间特别感觉焦虑、抑郁、体力下降，肯定全都因为睡不好。过度泛化：默写几个单词都默错了，肯定是因为我的记忆力损害了。2021/4/2522失眠背后的不正确睡眠认识n1，正常人一天肯定要睡8个小时n2，我能睡的越久，明天的精神才会越好。n3，睡眠不好，会损害智力、记忆力，或者会造成精神障碍。n4，当我睡不着，我应该努力强迫自
14、己入睡n5，今晚睡眠不足，必须要在明天补充回来n6，肯定是因为身体或大脑出了些问题，我才睡不好。2021/4/2523与失眠相关的非功能性行为1，强迫入睡2，即使没有睡意也要趟在床上3，作息时间不固定4，睡前不良行为习惯5，利用酒精帮助睡眠2021/4/2524失眠背后的不良认知与行为关系不合理信念失眠非功能性行为2021/4/2525睡眠知识健康教育n1，8小时的睡眠只是成人睡眠的平均数，对个体来说不是金标准。事实上,人每天只需要深度睡眠24个小时就足够了。n2，正常人都会有失眠的时候，偶然的失眠，对人不会对人日间的生活造成很大的影响。n3，失眠不一定直接引发精神障碍。n4，失眠不一定会对大
15、脑智力、记忆造成永久的缺损。n5，养成良好的睡眠习惯。n6，通过治疗，可以恢复对睡眠的控制。n7，对睡眠过度紧张，是造成失眠的原因。睡不着，不要勉强控制入睡。n8，梦境是睡眠的正常现象。n9，大多的失眠，和心理因素相关。2021/4/2526认知重建的应用n例子：只要我晚上不睡觉，我的精神会崩溃，无法正常生活。n（你觉得支持你这个想法的理由有哪些，错误的理由有哪些呢？请你记录下来）n（现在，你在想想，你这个想法正确的可能性有多高？如果，你坚持这样想，你的情况会怎么样）n（可以替换一种更合理现实的想法吗？这样想感觉好一点了吗：我晚上不睡觉，我的精神状况会没那么好，生活会有点困难，但大体还是正常的
16、，而且，只要我能学会放松面对失眠，状况是可以好转的。）n咨询师技巧：n（具体化：你说的崩溃具体是什么意思？你的哪些正常生活无法正常进行呢？）n（面质：根据你所说的生活情况，我感觉，你的状况没有你说得那么差，你觉得你的想法真的合理吗）n（诠释&建议：是因为你过于担心失眠，这种焦虑让你更难入睡。失眠是会让你的精神状况有所下降，但不至于让你完全崩溃。而且，通过治疗，你可以重新学会控制睡眠，你应该这样想。）2021/4/2527与睡眠相关的行为自我监控n了解睡眠前的行为信息n分析可能影响睡眠的行为n记录行为发生的时间、频率、影响程度n制定目标和规程表，睡眠前不能做的行为，睡眠前要做的行为，每晚做好记录
17、，评估睡眠情况。进行自我监督。2021/4/2528矛盾意向法n原理：即告知病人努力去做他在这种情况下最害怕做的事，或盼望这些事发生。当然，这是与真正的愿望相反的。时间长久而病人又没有受到直接的伤害，病人对该行为或想法感到无所谓，从而减轻焦虑。n作用：对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对失眠的恐惧和焦虑，总想强迫努力入睡，情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制，让大脑紧张。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态，拒绝入睡。如果病人放弃了强迫入睡的刻苦努力，焦虑得以缓解，就能让大脑神经中枢在紧张兴奋中得到放松，入睡便易于发生。同时，病人发觉，短
18、暂的控制不入睡，并不会影响睡眠的总体质量，也不会感受到任何伤害，从此便对冒出的失眠的担忧减轻。2021/4/2529睡眠刺激控制疗法n睡眠刺激控制疗法的目标是加强或重建睡眠和刺激条件之间的联系。因为失眠是人对环境（床和卧室）、短时刺激（上床睡眠时间），及与睡眠不协调行为（如焦虑、抑郁、阅读，或看电视等）等适应不良的条件反射的结果。对于失眠者而言，这些与睡眠有关的刺激，失去了以前与睡眠联系的特性。就是通过减少觉醒状态睡在床上的时间（即卧床不睡时间）和减少或消除干扰睡眠的活动。n具体可分三步：n第一步：首先应以失眠者主观想睡的时间，作为开始上床睡眠的时间。以下是纠正过早上床睡眠时间的相关建议：如果
19、您上床后15分钟内不能睡着，应起床，到另一个房间里去，可做一些安静的活动（如阅读、听经典音乐或做一些没有刺激性的活动），当有睡意的时候，上床睡眠。如有必要可以在整个晚上重复以上程序。使失眠者努力遵守这一系列睡眠刺激控制指导程序，对于打破失眠唤醒失眠的恶性循环是至关重要的。医生可向失眠者提出具体要求，例如允许失眠者在睡前l小时进行放松活动（如阅读、洗澡和刷牙等）。不要回忆白天做过的事，也不要计划明天要做的事。将这些要解决的事放在白天或傍晚去做，并可以写下所关心或焦虑、担心的事。第二步：将床和卧室专门用于睡眠，不管是白天还是晚上，不要在床上或卧室里阅读、吃东西、看电视、工作等。减少在卧室中的非睡眠
20、活动可以加强周围环境与睡眠的联系。第三步：请失眠者注意一定要避免白天打盹甚至不要午睡，以免干扰自然的睡眠觉醒节律和夜间睡眠。2021/4/2530睡眠限制疗法n限制睡眠，是通过减少花在床上的非睡眠时间来提高睡眠效率。n睡眠效率差的人，躺在床上太久，反而胡思乱想，限制其卧床的时间，可能会提高睡眠效率。其具体做法是：（1）先做一周的睡眠日记，包括几点上床、几点睡着、几点醒等。（2）根据日记计算出该周每晚平均的睡眠时间和睡眠效率（睡眠效率为睡着时间占全部躺在床上时间的百分比）。例如一个人每晚卧床8小时里只睡着4小时，睡眠时间即为4小时，睡眠效率为50%。（3）以上周平均每晚睡眠时间作为本周每晚可躺在
21、床上的时间，但要固定起床时间，且卧床的时间不能低于4小时。（4）如果本周平均每晚的睡眠效率达到90%以上，则下周可提早1530分钟上床；如果睡眠效率在80%90%间，则下周维持原来时间；如睡眠效率低于80%，则下周上床时间要推迟1530分钟。（5）根据上述原则，通过周期性促进睡眠效率。，直至达到足够的睡眠时间。必须注意的是，不管什么时候上床，不论是否困倦，每天都必须同一时间起床，而且不要在白天打盹。这种治疗方法，简便易行，值得尝试。但也需要有耐心，要坚持做睡眠日记，严格按自己的睡眠效率调整睡眠时间。2021/4/2531放松训练n按一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身的心理生理活动，以达
22、到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能。在进入放松状态时，交感神经活动功能降低，表现为全身骨骼肌张力下降即肌肉放松呼吸频率和心率减慢，血压下降，并有四肢温暖，头脑请醒，心情轻松愉快，全身舒适的感觉。同时加强了副交感神经系统的活动功能，促进合成代谢及有关激素的分泌。n放松训练发展到五大类型：一类是渐进性肌肉放松，二类是自然训练，三类是自我催眠，四类是静默或冥想，五类是生物反馈辅助下的放松。2021/4/2532治疗进程2021/4/2533CBT对失眠治疗的延伸对于一般或严重心理问题，CBT起到很好的调节作用。对于轻度至中度的神经症、抑郁症，CBT搭配药物治疗，效果良好。长期的CBT治疗，可以改变人的核心思维，从而影响人格发展。专门针对创伤的CBT治疗，效果良好。2021/4/2534谢谢！2021/4/2535
