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1、呼吸系统疾病的诊治思想北京协和医院呼吸科 陆慰萱临床医师应有科学的思想正确的思想方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑问的病症更是这样。临床思想两大要素：一是临床实际，经过问诊、体检和进展实验室检查,细致而缜密地发现问题、分析问题、处理问题并不断提出深层次问题；二是科学思想，即将疾病的普通规律用于判别特定个体所患疾病的思想过程，在此根底上建立疾病的诊断。临床医师知识阅历越丰富，这一思想过程就越简化、越切中关键、越接近实践，就越能提示疾病的本质，做出正确的诊断。 病史采集病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析。吸系统疾病既可表如今肺脏，也可首先表如今肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的表
2、现。环境、职业接触史包括有害气体、毒物以及宠物豢养、个人不良嗜好吸烟、吸毒等用药史、过敏史、家族史等对呼吸系统疾病的诊断有重要意义。熟习呼吸系统疾病病症诊断流程是根底咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛咳嗽的病因气道疾病肺本质和胸膜疾病其它疾病或药物吸烟、吸入有害肺炎急/慢性咽炎气体或粉尘病毒性呼吸道感染肺脓肿食管返流急/慢性气管/支气管炎肺水肿精神性咳嗽支气管哮喘肺栓塞或肺堵塞球麻木支气管扩张ILD脑炎支气管结核囊性肺纤维化脑膜炎支气管异物胸膜疾病受体阻滞剂气道肿瘤膈肌疾病ACEI咳嗽的病因诊断本卷须知一讯问病史时，应留意以下几个方面：讯问病史时，应留意以下几个方面：1 1咳嗽性质咳嗽性质 干咳或刺激性
3、咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、急性气管炎、哮喘，气道高反响、支气管异物、肿瘤急性气管炎、哮喘，气道高反响、支气管异物、肿瘤等。干咳伴高腔调或金属音多为支气管肺癌。咳等。干咳伴高腔调或金属音多为支气管肺癌。咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。肺水肿、慢性支气管炎等。2 2 咳嗽音色咳嗽音色 短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾患、炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽
4、见于声带炎症或纵气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻木。隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻木。3 3 咳嗽节律咳嗽节律 单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、支发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。延续性咳气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。延续性咳嗽普通见于支气管、肺部炎症。嗽普通见于支气管、肺部炎症。咳嗽的病因诊断本卷须知二4 4 咳嗽时间咳嗽时间 晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支
5、气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核、性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季明显。明显。5 5 发作性特征及诱发要素发作性特征及诱发要素 支气管哮喘发作出现阵发支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和猛烈运动所诱发。和猛烈运动所诱发。6 6
6、体位影响体位影响 支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改动痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功在体位改动痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功能不全引起的咳嗽卧位时加重。能不全引起的咳嗽卧位时加重。咳嗽的病因诊断本卷须知三7 伴随病症及全身形状 高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力：肺结核； 胸痛：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞 型肺结核； 咯血：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺 栓塞和肺血管炎； 胸闷、喘憋或活动后气短：支气管哮喘或肺间质 纤维化； 咽痒、鼻塞、流涕：过敏性； 腹胀、反酸：胃食道反流。咳嗽的病因诊断本卷须知四8
7、 年龄、性别 小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起； 男性40岁以上吸烟者应思索支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿； 青年女性长期咳嗽者应留意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。咳嗽的病因诊断本卷须知五慢性咳嗽：指干咳慢性咳嗽：指干咳继续三周以上，三周以上，诊断未明断未明者。者。9595慢性慢性继续性干咳由以下三种疾患引性干咳由以下三种疾患引起：起：后鼻部分泌物滴流。后鼻部分泌物滴流。咳嗽咳嗽变异性支异性支气管哮喘；气管哮喘；胃食管反流。胃食管反流。 早期早期诊断断肿瘤所致的咳嗽非常重要。非刺激瘤所致的咳嗽非常重要。非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，警惕肺癌，
8、好像好像时有大量水有大量水样黏液痰黏液痰还要思索肺泡癌的要思索肺泡癌的能能够，气道良性，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。有咯血。 咳嗽的病因诊断本卷须知六感染后气道高反响性感染后气道高反响性 是咳嗽常见缘由。病人是咳嗽常见缘由。病人普通情况好，无过敏史，胸部普通情况好，无过敏史，胸部X X线检查无异常，线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳继续数周至数月抗感染治疗无效，常在干咳继续数周至数月后自然消逝。后自然消逝。对部分查不出缘由反复发作的慢性咳嗽患者，对部分查不出缘由反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效
9、时，应除外心因性咳嗽。患者普通情况良好，客应除外心因性咳嗽。患者普通情况良好，客观上无病理形状。多于静息形状咳嗽，但夜观上无病理形状。多于静息形状咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。间不咳，常伴有紧张，失眠。 咳嗽讯问病史、查体慢性咳嗽3周以上ACEI运用胸部影像检查急性咳嗽3周以内停ACEI咳嗽停顿继续咳嗽胸部X线正常胸部X线异常看耳鼻喉科过敏原实验肺功能肺内弥漫性病变肺内肿物鼻后滴流，治疗防止接触过敏原可逆气流受限不可逆气流受限ECG、UCG、HRCT纤支镜、痰细胞学、结核菌、痰培育、免疫目的除外肺部肿瘤、肺结核、肺部特殊感染按慢支治疗激发实验咳嗽不缓解根据原发病进展治疗咳嗽不缓解24小时
10、食道pH监测抗反流治疗感染后气道高反响HRCT、纤支镜除外支气管扩张及少见病习惯性或心因性咳嗽图313咳嗽诊断流程无可逆气流受限按变异型哮喘治疗支气管扩张、慢性心功能不全、肺间质病咯痰痰量及其性状对诊断病因很有协助。痰量由多变少伴发热，能够是支气管引流不畅所致；脓性痰：支气管肺部感染；铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎；砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎；恶臭脓性痰：厌氧菌感染；褚色痰：肺血吸虫病；粉红色泡沫痰：肺水肿；哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应思索变应性支气管肺曲菌病。 咯血的缘由肺源性肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿瘤肺转移。支气管疾病慢性支气管炎，结核及非结核性支气管
11、扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。心、肺血管疾病肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。全身性疾病急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎wegener肉芽肿，显微镜下血管炎。其它缘由替代性月经，隐性咯血。诊断咯血时留意一肺源性、心源性最多见。肺源性、心源性最多见。 儿儿童童少少年年小小量量咯咯血血伴伴慢慢性性咳咳嗽嗽和和不不明明缘缘由由的的缺缺铁铁性贫血，须留意特发性肺含铁血黄素冷静症。性贫血，须留意特发性肺含铁血黄素冷静症。 年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核；年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核； 老年人那么以肺癌较
12、常见。老年人那么以肺癌较常见。 咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎；咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎； 咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死 ； 咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎；咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎； 大大量量咯咯血血常常由由于于空空洞洞型型肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张、动动脉瘤破裂所致。脉瘤破裂所致。诊断咯血时留意二咯血是非常重要的临床征象，应高度注重、及时进展胸部X线或CT检查，必要时进展痰瘤细胞、纤支镜等检查。临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要缘由： 气管和主支气管的非特异性溃疡：普通表现为小量咯血和血痰； 气管和支气
13、管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血； 肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血； 早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期。诊断咯血时留意三对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起支气管扩张也是咯血重要缘由之一。对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应思索结缔组织病并发肺部损害能够性，应及时作有关免疫目的，尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎能够。诊断咯血时留意四对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻觅真正咯血缘由是肺本质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。多器官出血者在排除血液病后
14、应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘能够。在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿瘤、手术及长期卧床的栓塞高危要素患者，应留意肺栓塞。 咯血病史、体检咯血呕血胸部X线检查呼吸道感染血液、痰检查肺CT、纤支镜同位素、肺血管造影消化系统疾病异常正常+出血倾向+血液疾病痰细胞、肺CT、纤支镜恶性肿瘤、支气管内膜结核、其他周身疾病血管炎肺淤血、心影大循环系统疾病肺野病变支气管扩张、慢性支气管炎肺本质与间质其他肺真菌、寄生虫、肺梗死炎症性肺 炎 、 脓肿、结核肿瘤性肺癌图314咯血缘由诊断流程图呼吸困难的缘由肺源性非呼吸系统疾病气道疾病心源性COPD、哮喘急慢性心功能不全上气道阻塞血液性肺本质病变重症贫
15、血肺水肿高铁/硫化血红蛋白血症IPF、ARDS中毒性胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液、气胸化学毒物、药物中毒纵隔肿物、气肿中枢性血管病变脑炎、肿瘤、外伤肺动静脉畸形脑血管不测肺栓塞精神性原发性肺动脉高压高通气综合征肺静脉堵塞病其它胸廓、呼吸肌病变腹水、怀孕、肥胖呼吸困难的体征及临床意义一体征临床意义中心性紫绀低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉怒张右房压升高右心衰/左心衰胸部：三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿COPD肺：呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延伸阻塞性气道疾病喘鸣哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭呼吸困难的体征及临床意义二体征临床意义心脏：心音减弱肺气肿，肥胖，心包
16、积液第三心音奔马律心室功能不全/心衰腹部：肝肿大右心功能不全三尖瓣封锁不全四肢：杵状指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞呼吸困难诊断留意一呼吸困难按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。 大量气胸和胸腔积液时呼吸困难呈急性； 慢性支气管炎、肺气肿常需数年，甚至20年以上才 出现呼吸困难； 反复发作性呼吸困难并伴有哮鸣音为哮喘的特征。呼吸困难又可分为吸气性、呼气性和混合性三种。 引起上气道狭窄的疾病喉头水肿、喉和气道炎症、肿瘤、异物出现吸气性呼吸困难。 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿因细支气管阻力添加呈呼气性呼吸困难。 阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸浅快。呼吸困难诊断留意二急
17、性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或消逝应警惕自发性气胸。突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其他缘由可解释的进展性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的能够，特别是合并有下肢深静脉血栓者。呼吸困难、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支气管扩张改动，应讯问能否有慢性副鼻窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检，除外弥散性泛细支气管炎的能够。对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应行呼吸睡眠监测，除外OSAS对不明缘由呼吸困难的间质性肺炎的年轻患者尤其是既往体健者应行HIV检查，除外AIDS对急性进展性加重的低氧血症、呼吸困难的患者，胸片和CT提示进展性肺纤维化、或迅速出现杵
18、状指、双肺爆裂音者应思索AIP，尽快行肺活检明确诊断年轻女性有心情刺激等要素、病症多、普通情况好、长时期呼吸困难者应警惕高通气综合征呼吸困难病史、体检急性慢性X线胸片正常异常正常哮喘、高通气综合症心功能不全特异表现非特异表现根据临床进一步判别特异表现非特异表现气胸、肺炎、胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征瓣 膜 性 心脏 病 、 充血 性 心 力衰竭胸腔积液肺 、 纵隔团块弥漫性肺病变肿瘤肺间质纤维、弥漫性泛细支气管炎图315呼吸困难诊断流程睡 眠 呼吸 暂 停综 合 征等肺血管疾病如肺血栓栓塞症气管狭窄慢性阻塞性肺病X线胸片异常胸痛胸膜炎性胸痛特点：刺痛，深吸气、咳嗽时胸膜炎性胸痛特点：刺
19、痛，深吸气、咳嗽时明显，留意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状明显，留意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。胸膜炎性胸痛最常见缘由：胸膜病变胸膜胸膜炎性胸痛最常见缘由：胸膜病变胸膜炎、气胸、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。炎、气胸、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。非肺原性胸痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎非肺原性胸痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎和自动脉夹层分别。和自动脉夹层分别。纵隔、食管、腹腔等疾病。纵隔、食管、腹腔等疾病。 胸痛诊断留意一胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，故对每一个胸痛患者均应高度注重。 发病的缓急与胸痛病因诊断
20、有一定关系。 忽然发生进展性加重的胸痛常见于急性心肌堵塞、动脉夹层分别和张力性气胸； 较快出现的胸痛伴发热、咳嗽常提示肺栓塞、胸膜炎或脓胸； 缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦应思索肿瘤； 反复发作性胸痛以心绞痛多见。胸痛诊断留意二中年以上病人出现继续性心前区痛或/及休克，不论其胸痛程度如何及有无高血压或心绞痛病史，均应思索急性心肌堵塞的能够，伴有劳力性呼吸困难或低氧血症的胸痛患者，如心电图显示ST段改动，T波倒置也要警惕肺栓塞的能够。胸痛急性发生，呈刀割样或针刺样，向肩背部、腋下或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重，应疑及气胸。 伴有吞咽困难及吞咽时疼痛加剧，服用硝酸甘油或消心痛不能缓解的胸痛应留意消化
21、系统疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。 休憩时发作，心情动摇可以诱发的胸痛应留意高通气综合征。 胸痛新起、突发、进展性胸痛继续性胸痛反复发作性胸痛有无心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危险要素急诊抢救有无病史、查体胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病胸膜或支气管肺病病因不确定急性心血管病心电图非心原性胸痛典型心绞痛心绞痛胸 部 影 像检 查 胸片、CT心血管检查变异型心绞痛上 消 化 道造 影 、 胃肠 镜 、 食道 24小 时pH值监测，骨 骼 、 肌肉 相 关 检查腹平片诊断膈下疾病疑自动脉夹层分别行经食道超声等相关检查疑肺栓塞行通气/灌注扫描等相关检查肺 炎 、 肿瘤 、 纵 隔肿 瘤 、 气胸 、 胸
22、腔积液等图316胸痛缘由诊断流程呼吸系统疾病体检本卷须知既检查胸部又要检查其它部位，留意肺部疾病的肺外既检查胸部又要检查其它部位，留意肺部疾病的肺外表现。表现。 如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节如特发性肺纤维化、肺癌可引起杵状指；结节病可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交病可出现皮疹、淋巴结肿大；肺上沟瘤因侵及下颈交感神经节表现为感神经节表现为Horner Horner 综合征。综合征。既要注重听诊、叩诊，也要留意视诊和触诊，不可偏既要注重听诊、叩诊，也要留意视诊和触诊，不可偏废。废。 如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查如触诊一旦发现肿大淋巴结，经活检病理检查就能明确诊断
23、；当叩诊和听诊阐明肺的某一部分实变，就能明确诊断；当叩诊和听诊阐明肺的某一部分实变，而语音震颤减弱传导有妨碍，应思索肺癌能够。而语音震颤减弱传导有妨碍，应思索肺癌能够。 常见肺部疾病物理检查的结果疾病体征胸腔积液肺实变气胸肺不张支气管痉挛肺纤维化纵隔移位对侧移位无对侧移位患侧移位无无胸壁运动减弱减弱减弱减弱对称性降低对称性降低语音震颤无或明显降低加强或正常无不定正常或减弱正常或减弱叩诊浊浊鼓浊正常正常呼吸音积液区消逝管呼吸音无或减弱无或消逝支气管肺泡支气管肺上方管呼吸音呼吸音呼吸音附加音无或可及湿罗音无可及湿罗音哮鸣音爆裂音胸膜摩擦音听觉语音积液区消逝加强伴支气无无正常或降低正常上方加强伴管羊
24、鸣音及支气管羊鸣音胸耳语音实验室和辅助检查 血常规检查：嗜酸性粒细胞计数：添加提示过敏性或寄生虫疾病能够；血清学抗体：病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌；血管紧张素转换酶ACE：结节病抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：韦格纳肉芽肿。痰液检查 合格痰合格痰标本：充分漱口后咯出深部痰，涂片本：充分漱口后咯出深部痰，涂片在低倍在低倍镜视野下上皮野下上皮细胞胞102525个或白个或白细胞胞/ /上皮上皮细胞胞2.52.5为合格痰合格痰标本，当本，当定量培育菌量定量培育菌量107cfu/ml107cfu/ml可断定可断定为致病菌。致病菌。痰癌痰癌细胞胞检查：50%50%以上的肺癌可明确以上的肺癌可明确诊断
25、，断，中心型肺癌常中心型肺癌常为小小细胞肺癌、胞肺癌、鳞癌痰癌痰检的阳性率的阳性率较周周围性肺癌常性肺癌常为腺癌高。腺癌高。胸液检查 明确胸液的渗、漏性质，是确定胸液病因的根底。 Light规范：符合以下一个或一个以上规范的为渗出液：胸液蛋白与血清蛋白的比值大于0.5；胸液LDH与血清LDH的比值大于0.6；胸液 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限。该规范敏感性、特异性均大于99。发现胸腔积液后如何明确胸液病因，是诊断的关键。 影像学检查一 胸部胸部X X检查检查胸部胸部CTCT检查：对发现肺内微小病变、淋巴结检查：对发现肺内微小病变、淋巴结肿大、纵隔、胸膜以及心脏后部等隐蔽区域肿大、
26、纵隔、胸膜以及心脏后部等隐蔽区域的病变优于常规胸片。的病变优于常规胸片。磁共振成像磁共振成像MRIMRI：主要用于胸部血管、锁：主要用于胸部血管、锁骨上窝区、纵隔、胸膜及胸壁病变的诊断。骨上窝区、纵隔、胸膜及胸壁病变的诊断。 影像学检查二核素显像：肺灌注通气显像是诊断肺血栓栓核素显像：肺灌注通气显像是诊断肺血栓栓塞症的常用方法，尤其对累及段或以下肺血塞症的常用方法，尤其对累及段或以下肺血管的外围型肺血栓栓塞症有独到诊断价值。管的外围型肺血栓栓塞症有独到诊断价值。超声波检查：可断定胸膜疾病和贴近胸壁的超声波检查：可断定胸膜疾病和贴近胸壁的肺内病变内是液性还是实体，还用于胸腔积肺内病变内是液性还是
27、实体，还用于胸腔积液的穿刺定位。液的穿刺定位。 纤维支气管镜检查纤维支气管镜可弯度大，可进入段以上支气管直视腔内病变，不仅能做粘膜刷检、活检，还能行经支气管肺活检TBLB。对肺癌、肺结节病、肺感染性疾病、结核病、弥漫性肺疾病等诊断很有协助。纤支镜还能发扬治疗作用，如吸痰、止血、灌洗、取异物和气道内置入支架治疗器质性狭窄。支气管肺泡灌洗液(BALF)检查淋巴细胞增高为主：结节病、外源性过敏性肺泡炎、铍肺、某些胶原性肺病、肺泡蛋白冷静症、肺结核等；中性粒细胞增高为主：特发性肺纤维化、朗格罕细胞组织细胞增生症、石棉肺和急性呼吸窘迫综合征等。如灌洗液呈牛奶状，富含PAS染色阳性的蛋白类物质，可诊断肺泡
28、蛋白堆积症。BALF中查到癌细胞或结核菌可作出相应诊断。 呼吸功能检查可了解呼吸中枢的呼吸驱动功能、肺功能受损性质及程度。COPD表现为阻塞性通气功能妨碍；胸廓畸形、胸膜疾病和肺纤维化表现为限制性通气功能妨碍 通气功能妨碍肺功能改动 VCFEV1/FVCRVTLCRV/TLC限制性降低正常或添加降低降低正常或轻度添加阻塞性正常或降低降低添加常或添加明显添加注：VC:肺活量;FEV1/FVC:第一秒呼出气量与用力肺活量百分比;RV:残气量;TLC:肺总量;RV/TLC:残气量与肺总量百分比活组织检查是诊断呼吸系统疾病很重要的方法。经纤支镜肺活检；CT或B超引导下经皮肺活检：适用于肺病变接近胸膜者
29、；胸腔镜：适用于胸膜疾病(特别是胸腔积液)以及膈肌、纵隔、心包和肺周边病变；纵隔镜：适用于纵隔病变如肿块或淋巴结肿大；胸膜活检：适用于胸液病因不清者；开胸肺活检：用于经其它方法检查未能确诊者。 抗感染治疗注重病原学诊断。结合患者的根底情况。应掌握抗菌药物的药代动力学和药效学特点，合理运用。社区获得性肺炎的病原学社区获得性肺炎的病原学呼吸道常见致病菌耐药变化呼吸道常见致病菌耐药变化流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株的比例越来越高 流感嗜血杆菌30%以上产-内酰胺酶 卡他莫拉菌80%以上产-内酰胺酶产-内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的临床意义 对阿莫西林和氨苄西林耐药呼吸道常见致病菌耐药变
30、化呼吸道常见致病菌耐药变化肺炎链球菌对青霉素的不敏感性添加 * PISP+PRSP 上海55% 广州50% 西安45% 北京42.3%肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性逐年添加 上海80% 广州78% 北京88%平喘治疗主要用于支气管哮喘和COPD等气道疾病的治疗和预防。急性发病者宜用起效快的吸入型或静脉制剂，对慢性发病或缓解期的维持治疗者采用长效的口服或吸入型制剂。结合运用不同作用机理的平喘药可起到协同作用。糖皮质激素全全身身运运用用激激素素类：多多用用于于治治疗结节病病、支支气气管管哮哮喘喘、ARDSARDS、胶胶原原血血管管疾疾病病引引起起的的间质性性肺肺病病、放放射射性性肺肺炎炎、过敏敏性
31、性肉肉芽芽肿和和变应性性支气管肺曲菌病等疾病。支气管肺曲菌病等疾病。部部分分吸吸入入激激素素类：常常用用于于支支气气管管哮哮喘喘的的一一线治治疗与与预防。防。对有有病病症症的的哮哮喘喘患患者者和和吸吸入入激激素素后后肺肺功功能能有有改改善善或或FEV1.050%FEV1.050%估估计值以以及及反反复复加加重重需需求求抗抗生生素素或或口口服服激激素素的的COPDCOPD患患者者，结合合吸吸入入激激素和素和22受体激受体激动剂治治疗可起可起协同作用。同作用。氧气疗法慢性阻塞性肺病低氧血症如COPD适用低浓度继续吸氧；急性低氧性呼吸衰竭如ARDS和慢性非阻塞性肺病低氧血症如肺纤维化适用较高浓度吸氧；非低氧血症性缺氧如气体栓塞、氰化物、安息药、一氧化碳中毒患者需进展高压氧疗。呼吸道湿化和雾化疗法平喘药；糖皮质激素；粘液溶解剂。
