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1、疑难病例讨论疑难病例讨论病例介绍：病例介绍：37床劳小婷床劳小婷,女，女，24岁，住院号岁，住院号:154773，入院时间入院时间:2015.03.1711:40诊断：诊断：HELLP综合征；产后子痫；胎儿窘综合征；产后子痫；胎儿窘迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕迫；胎儿宫内生长受限；羊水过少；孕1产产1孕孕37周周+5LOA剖宫产一活婴；妊娠期高血剖宫产一活婴；妊娠期高血压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。压；原发性宫缩乏力；足月低体重儿。孕妇因孕妇因“停经停经37周周+5，下腹胀痛，下腹胀痛13小时余。小时余。”于于03-17入院，查：入院，查：T:36.6，P:82次次/分，分，R:20
2、次次/分，分，BP:148/88mmHg，心肺听诊无异常，双下肢水肿（，心肺听诊无异常，双下肢水肿（-），），有规则宫缩，胎心率有规则宫缩，胎心率140次次/分，宫口开分，宫口开3cm，S-2，胎膜未，胎膜未破。入院检查：尿破。入院检查：尿常规尿蛋白阴性、潜血常规尿蛋白阴性、潜血2+。入院后孕妇要求阴道分娩，予。入院后孕妇要求阴道分娩，予严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压严密监测血压及人工破膜并静推安定处理，查血压150/108mmHg，16：30开始出现胎心快开始出现胎心快160-176次次/分，分，因胎儿窘迫，于因胎儿窘迫，于17：36在手术室于腰硬麻下行子宫下段剖在手术室于腰硬
3、麻下行子宫下段剖宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重宫产术，产一活女婴，脐带细小，体重1840g。术中出血。术中出血约约200ml，补液，补液1000ml，尿，尿50ml。新生儿转儿科治疗。术。新生儿转儿科治疗。术后安返病房，后安返病房，术后血压术后血压130-162/86-101mmHg。3月月18日上日上午早餐后午早餐后09:40左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理左右出现上腹部胀痛不适，给予解痉处理（山莨菪碱（山莨菪碱10mg肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢氧肌注）后好转，出现呕吐一次，给予氢氧化铝片抑酸护胃处理，血压化铝片抑酸护胃处理，血压154/96mmHg。下午下午14:35突发抽
4、搐突发抽搐1次，表现为神志不清，呼之不应，次，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，血压200/120mmHg，立即给予静推安定、肌注杜冷丁，立即给予静推安定、肌注杜冷丁75mg镇镇静、静滴硫酸镁解痉处理，完善血常规、肝肾功能、凝血静、静滴硫酸镁解痉处理，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、
5、溶血等检查，检查功能、心肌酶测定、电解质及尿常规、溶血等检查，检查子宫附件子宫附件B超及肝胆胰脾超及肝胆胰脾B超。予硝普钠微泵静注并静推利超。予硝普钠微泵静注并静推利尿尿20mg处理，静推处理，静推10mg地塞米松，尿管引出酱油样尿液，地塞米松，尿管引出酱油样尿液，予更换留置尿管及尿袋。清醒后转予更换留置尿管及尿袋。清醒后转ICU重症监护，予硝普重症监护，予硝普钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对钠减压、硫酸镁解痉、激素、碱化尿液、护肝、护胃、对症支持治疗；密切监测血小板及凝血功能。并请南海医院症支持治疗；密切监测血小板及凝血功能。并请南海医院产科主任刘建玲到产科主任刘建玲到IC
6、U指导抢救用药，指导抢救用药，18:30再次出现抽搐再次出现抽搐1次，血压次，血压168/110mmHg，表现为神志不清，呼之不应，表现为神志不清，呼之不应，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，双眼上翻凝视，牙关紧闭，四肢强直痉挛，无口吐泡沫，发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。发现留置尿管引流出酱油样尿液，无大便失禁。立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸立即给予压舌板压舌、开口器固定，给予吸氧、清理呼吸道，立即给予静推安定道，立即给予静推安定10mg，18:40予氯丙嗪予氯丙嗪25mg、异、异丙嗪丙嗪50mg各半量肌注，甘露醇各半量肌注，甘露醇250ml快速
7、静脉滴注，快速静脉滴注，3分分钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功钟后抽搐停止。并查血常规、血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁能、心肌酶、凝血等。病人仍较烦躁，并予杜冷丁100mg，氯丙嗪，氯丙嗪25mg、异丙嗪、异丙嗪50mg静脉滴注（微泵，按血压调静脉滴注（微泵，按血压调速），并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产速），并留置右锁骨下深静脉导管，监测中心静脉压，产妇仍烦躁不安，并请全院会诊，妇仍烦躁不安，并请全院会诊，19:00请麻醉师到场指导用请麻醉师到场指导用药，予丙泊酚药，予丙泊酚3ml静脉推注并予丙泊酚静脉推注并予丙泊酚5ml/
8、h维持。请消化维持。请消化内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理，内科翟振秋主任会诊，指示给予护肝，保护胃粘膜处理，心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗，心血管内科罗建文主任会诊，并嘱加强抗感染及补钾治疗，再次复查床边再次复查床边B超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者超示宫腔少量积液。经上述处理后，患者心率心率99次次/分，血压分，血压138/85mmHg，生命体征平稳。予利尿、，生命体征平稳。予利尿、持续镇静、降压、输血小板、护肝、强心治疗监护持续镇静、降压、输血小板、护肝、强心治疗监护3天。于天。于3月月21日好转转回产科，转入时无头晕头痛，血压平稳，日好转转回产科
9、，转入时无头晕头痛，血压平稳，体温正常，腹部切口体温正常，腹部切口II/甲级愈合，宫缩甲级愈合，宫缩好，宫底好，宫底U-3F，恶露血性，恶露血性，25/3复查血常规示白细胞复查血常规示白细胞(WBC)11.0*10e9/L，血小板，血小板(PLT)323*10e9/L，中性粒细，中性粒细胞数胞数8.7*10e9/L，中性粒细胞，中性粒细胞78.5%。血浆。血浆D-二聚体、肝二聚体、肝功能正常。功能正常。CRP117.7mg/L。CRP高，白细胞正常，无发高，白细胞正常，无发热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于热等不适，考虑为应激所致，择期复查。于3月月26日出院。日出院。出院指导：嘱出院指导
10、：嘱1周复查周复查CRP及尿常规，监测血压，产后及尿常规，监测血压，产后42天门诊复查并至天门诊复查并至12楼行康复评定；产后楼行康复评定；产后30天新生儿至妇天新生儿至妇幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母幼保健科检查；注意产褥期营养、卫生、休息；坚持纯母乳喂养乳喂养6月；不适随诊；避孕月；不适随诊；避孕2年。年。辅助检查：辅助检查：B超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。超：肝质稍增粗，胆、脾、胰未见明显异常声像。血常规：血小板血常规：血小板(PLT)93109/L，术前病原、乙肝两对半定性正常，复查肾功能正常。术前病原、乙肝两对半定性正常，复查肾功能正常。尿常规：潜血
11、尿常规：潜血3+，尿蛋白，尿蛋白2+。C反应蛋白反应蛋白(CRP)：92.1mg/L。凝血：凝血：D二聚体二聚体8.50mg/L。血清丙氨酸氨基转移酶血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)：467.9U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)；872.2U/L，T-BIL:I26.3umol/L，直接胆红素直接胆红素(D-BILI):6.9umol/L。心肌酶四项心肌酶四项:明显升高。明显升高。 时间WBC4.0-10.0RBC3.50-5.80血红蛋白110-160血小板100-300总蛋白60-83APTT24-35AST0-40总胆红素5.1-20.03-1710.04.
12、2813523281.426.513.25.73-1816.04.891569377.327.6872.226.33-199.43.501133962.9787.829.53-2013.33.331057562.465.410.83-2111.43.4811212767.125.58.53-2314.14.251362563-2511.03.9912832376.79.311.6各项检查指标各项检查指标各项检查指标各项检查指标护理重点护理重点/问题问题目标目标 护理措施护理措施效果评效果评价价有受伤的危险：与 子痫抽搐有关病人不发生抽搐/发生抽搐时无损伤1.置病人于单间病室，避免声光刺激，保持
13、空气流通。卧床休息，一切必要的检查，治疗、护理操作尽量轻柔、集中。2.防止外伤:床边加床栏，防止坠床，将缠有纱布的压舌板放于上下臼齿之间，防止抽搐时咬伤唇、舌。3.吸氧、保持呼吸道通畅:昏迷时取平卧位，头侧向一边，及时吸出分泌物及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎，必要时用舌钳将舌拉出，以免舌后坠影响呼吸，尚未清醒前应禁食，做好口腔护理。4.密切监测T、P、R，BP，备急救药品物品5.严密观察病情:注意抽搐持续、间歇时间及次数，昏迷的持续时间，注意各种并发症及药物副作用的出现，及时报告，专人护理，认真记录观察结果及治疗经过，及时书写护理记录。6.遵医嘱予镇静降压处理。病人发生一次抽搐，牙龈出血。 护
14、理重点护理重点/问题问题目标目标 护理措施护理措施效果评效果评价价潜在并发症：心功能衰竭，与原发病有关病人心功能良好1.严密观察病情，根据医嘱调整补液速度。2.心电监护，及时发现心率变化。3.监测中心静脉压指导补液速度。4.一旦发生心衰征象，立即予半卧位，遵嘱镇静、吸氧、强心、利尿。病人愈后好，无发生心衰。护理重点护理重点/问题问题目标目标 护理措施护理措施效果评效果评价价有出血的危险：与 血小板减少有关病人不发生器官内出血及DIC1.卧床休息，减少活动，防止自发性出血。2.保持皮肤清洁、修剪指甲，防止抓伤。3.注射时避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5分钟 。4.密切观察阴道出血情况及其他部位出血情况、注意有无血尿。 5.严密观察病情:注意有无头痛等不适，防止颅内出血，及早使用冰帽，减少脑耗氧量。6.正确执行医嘱：输注血小板。病人无发生器官内出血及DIC。问题：问题：1、产妇血小板减少，在抽搐过程中出、产妇血小板减少，在抽搐过程中出现牙龈出血，该如何止血？现牙龈出血，该如何止血？2、在抽搐昏迷后头部降温的时机与方、在抽搐昏迷后头部降温的时机与方式？式？3、静滴硫酸镁同时静推硝普钠降压如、静滴硫酸镁同时静推硝普钠降压如何观察？何观察？4、如何根据中心静脉压控制入液量？、如何根据中心静脉压控制入液量？谢谢聆听！谢谢聆听！
