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1、医保管理内部考评及奖惩制度范本为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚制度：1.无医保病人自费项目同意书，每例罚款_元。2.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款_元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3.特殊检查（mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、_小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。4.药品费占医疗总费
2、用的比例不能超过_%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用_%，超标者，每例罚款_元。5.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元。6.抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元。7.出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元（出院带药标准：省医保_个品种，急性病不超过_天量，慢性病不超过_天量；市医保_个品种，急性病不超过_天量，慢性病不超_天量）。8.意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款_元。9.所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医
3、保办或医保中心审批，每例罚款_元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。10.住院病人满意度调查_%以上奖励_元。11.将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。医保管理内部考评及奖惩制度范本（二）为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费
4、全额由当事人负担。2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。3.违反医保规定门诊配药未按急性病_天量、慢性病_天量、规定的特殊病种不超过_个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人_元。6.违反基本医疗保险规定
5、，采取不正当手段开药（以药易药等），经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。7.将不属于医保报销范围的病人（计划生育、怀孕期间保健等）给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担_%。8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人_%-_%医疗费用。二、病区医生及科室医保工作处罚措施。1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室_元。2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的
6、，被扣除的药费全额由科室负担。3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。4.对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药、诊疗项目自愿书的，每例扣除科室_元。5.医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在_元以上的卫生材料，使用后科室未在病历上贴条码的，每例扣科室_元。6.出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。7.弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院，将医疗
7、保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围。以及收费人员、科室及医生知情不报，隐瞒事实的。被医保经办机构查实并扣款的，扣相关责任人_%费用。8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的费用全额由科室负担。9.违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担，治疗、检查费用_%由科室承担。10.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，视情节严重，扣除科室_%-_%的医疗费用。三、每发现一例冒名顶替住院的，经医保经办机构核实备案的，奖
8、励_元。四、季度内每月医保月考核得分都在_分以上者，奖励科室季度奖_元。五、主要医保管理指标。药占比、次均费用、中成药占比、平均住院日、自费费用占比等，不达标者，按与各科室签订的医保管理责任书奖惩。六、本制度于_年_月_日开始执行，原制订的奖罚措施与本制度相矛盾的以本制度为准。医教（医保）科_年_月_日医保管理内部考评及奖惩制度范本（三）第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写自费项目同意书者，每例罚款_元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。第九十三条特殊检查（ct、彩超、多普勒、超声心动等）、特殊治疗（输血、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告
9、单每例罚款_元，同时承担所检查费用。第九十四条药品费用占医疗总费用的比例，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用_%，超标者，每例罚款_元。第九十五条严格杜绝违规挂床、冒名顶替住院，如经发现，给予当事医生每例罚款_元，违规科室_元罚款，并承担医保中心所处罚金的_%。第九十六条门诊静点记录不全或漏记者每例罚款_元。第九十七条门诊病人开药量未按规定执行，即急诊_天量，慢诊_天量，如有违规每张处方罚款_元。第九十八条门诊出现“花处方”“同效处方”的，发现每张处方罚款_元。第九十九条无特殊原因未在规定时间内完成病历者、病历签字不及时者罚款_元。第一百条意外伤害未经医保办审批纳入了医保的病人
10、，每例罚款_元。第一百零一条病程记录中不体现相应检查结果，罚款_元。第一百零二条住院患者病历出现重复用药、过度医疗者每例罚款_元。第一百零三条住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款_元。第一百零四条出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元。（每位参保患者出院带药不超过_元）。第一百零五条住院患者入院通知单处未标明保险类别者，收款室有权不予办理住院，且给予当值医生罚款_元。入院通知单处已标明保险类别，但因收款室疏忽未予办理者，给予当值收款员罚款_元，同时承担该患者统筹支付费用。第一百零六条住院病历首页右上方必须盖上保险类别章，未盖章或盖错章者，每例给予_元罚款。第一百零七条平均住院费
11、用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的给予警告处分，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。第一百零八条日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例给予_元罚款。第一百零九条病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例给予_元罚款。第一百一十条日常检查中，病历中出现不合理治疗者，每例罚款_元。第一百一十一条上级医保部门抽调病历检查，出现问题所处罚费用全部由科室承担（从绩效工资中扣除）。第一百一十二条患者入院后治疗和病历书写情况可体现诊断问题，如出现诊断升级问题，每例罚款_元。第一百一十三条管局保险患者入院后，医生、护士医嘱应随时录
12、入微机，一经发现迟滞录入者，每例罚款_元。第一百一十四条医保科将定期下发医保平均住院控制指标，各科室必须按医保科要求提供相关数据，不配合工作者，每例罚款_元。第一百一十五条从即日起实行一日清单制度，由责任护士每日下午两点到收款室提供现有患者姓名及病历号，同时取回一日清单，由科室妥善保管，如因科室原因不能及时收取一日清单者，每例_元，如因收款室原因不能及时打印一日清单者，每例_元（周末不除外）。医保管理内部考评及奖惩制度范本（四）第九十二条应用乙类药品、自费药品及各项自费检查等未填写自费项目同意书者，每例罚款_元，且承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。第九十三条特殊检查（ct、彩超、多普勒、
13、超声心动等）、特殊治疗（输血、体外震波碎石等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款_元，同时承担所检查费用。第九十四条药品费用占医疗总费用的比例，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用_%，超标者，每例罚款_元。第九十五条严格杜绝违规挂床、冒名顶替住院，如经发现，给予当事医生每例罚款_元，违规科室_元罚款，并承担医保中心所处罚金的_%。第九十六条门诊静点记录不全或漏记者每例罚款_元。第九十七条门诊病人开药量未按规定执行，即急诊_天量，慢诊_天量，如有违规每张处方罚款_元。第九十八条门诊出现“花处方”“同效处方”的，发现每张处方罚款_元。第九十九条无特殊原因未在规
14、定时间内完成病历者、病历签字不及时者罚款_元。第一百条意外伤害未经医保办审批纳入了医保的病人，每例罚款_元。第一百零一条病程记录中不体现相应检查结果，罚款_元。第一百零二条住院患者病历出现重复用药、过度医疗者每例罚款_元。第一百零三条住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款_元。第一百零四条出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元。（每位参保患者出院带药不超过_元）。第一百零五条住院患者入院通知单处未标明保险类别者，收款室有权不予办理住院，且给予当值医生罚款_元。入院通知单处已标明保险类别，但因收款室疏忽未予办理者，给予当值收款员罚款_元，同时承担该患者统筹支付费用。第一百零六条住院
15、病历首页右上方必须盖上保险类别章，未盖章或盖错章者，每例给予_元罚款。第一百零七条平均住院费用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的给予警告处分，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。第一百零八条日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例给予_元罚款。第一百零九条病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例给予_元罚款。第一百一十条日常检查中，病历中出现不合理治疗者，每例罚款_元。第一百一十一条上级医保部门抽调病历检查，出现问题所处罚费用全部由科室承担（从绩效工资中扣除）。第一百一十二条患者入院后治疗和病历书写情况可体现诊断问题，如出现诊断升级问题，每例罚
