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1、钦州市医疗保障“十四五”规划为深入贯彻落实党中央、国务院和自治区关于深化医疗保障制度改革精神，推动我市医疗保障事业高质量发展，根据国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知（国办发202136号）、广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知（桂政办发20226号）精神，结合实际，制定本规划。一、基本形势（一）发展基础。“十三五”是我市医疗保障事业发展的重大变革期，市委、市人民政府为贯彻落实党中央关于深化党和国家机构改革的重大决策部署，组建钦州市医疗保障局，医疗保障事业在高质量发展上迈出新步伐，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断提升。1. 多层次医疗保障制度
2、体系基本建成。在全市基本建成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底，包括城镇职工医保、城乡居民医保、医疗救助和大病保险在内的全覆盖、一体化、多层次、可转换的城乡统筹医疗保障体系。2. 全民参保目标基本实现。2020年全市基本医保参保人数361.51万人，参保率稳定在95%以上。 3. 综合保障水平逐步提高。落实国家医保药品目录，将符合条件的新增医保药品和国家医保谈判药品纳入门诊特殊慢性病保障范围，将29种门诊特殊慢性病常规检查项目纳入医保支付范围，实现病种、药品目录、诊疗项目“三统一”，17项壮瑶医技法纳入医保支付范围，支持民族医药传承创新发展。职工医保政策范围内住院和门诊医疗报
3、销比例达到80%以上，城乡居民医保政策范围内住院报销比例达到75%以上。全面落实“198”健康扶贫政策，20.63万名建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险，实行门诊特殊慢性病贫困患者“先享受待遇后备案”制度，实现市内定点医疗机构基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。全面实施“村医通”工程，让群众就医更方便。4. 异地就医直接结算得以实现。推行异地就医服务协同管理，提高异地就医直接结算成功率和结算量。实施北钦防医疗保障区域内同城同结算、同待遇、同服务一体化公共服务。“十三五”期间，钦州市参保群众区内异地就医直接结算由2016年1.3万人次增加到2020年的13.57万人次，合计达3
4、9.15万人次，结算总金额10.26亿元，统筹金额4.65亿元；区外异地就医直接结算由2017年12人次增加到2020年1663人次，合计3090人次，结算总金额7500万元。5. 优化经办服务。推进医疗保险“一门式”服务改革，提升医保服务运行效率和服务质量。稳妥推进“互联网+医疗”医保结算服务，建立网上服务大厅，将服务事项推到互联网终端和移动终端，实现服务事项“网上办”、“掌上办”、“自助办”。推广医保电子凭证，参保人持码可实现医院扫码就医、购药，异地就医线上备案、异地就医实时结算等多种医保服务。 6. 医保基金监管不断加强。强化定点医药机构协议管理，完善总额预算管理和第三方审核工作。创新医
5、保智慧监管，实施“互联网+人脸识别+实时监控”。加强基金监管，2020年实现对全市606家定点医药机构全覆盖检查。 7. 重点领域改革有序推进。深化医保支付方式改革，推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，建立以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系。推进药品采购制度改革，2020年，共有4个批次（国家3个批次、广西1个批次）126个集中带量采购药品在钦州市落地，中选价格平均降幅58.9%。深化医药服务价格改革，取消公立医疗机构耗材加成政策，对695项医疗服务价格进行调整，让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。实行药品采购及DRG支付改革，实现了药价明显降低、患者药费负
6、担减轻、药品及耗材采购进一步规范的目标，提高了医保资金的使用率。8. 医保应急管理不断增强。新冠肺炎疫情发生以来，全市各级医保部门坚决做到“两个确保”（确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治）。坚持“人民至上、生命至上”，为维护人民群众生命安全，做好疫情防控工作，共向自治区社保基金的财政专户上解新冠病毒疫苗专项资金40490万元，累计支付疫苗接种费用5578万元，执行医疗保险费“降减缓”政策，减征医疗保险费7307万元，惠及全市4922家参保单位，助力企业复工复产。（二）面临形势。1. 发展机遇。钦州市作为西部陆海新通道建设的战略枢纽，区位优势独特，发展潜力巨大，未来可
7、期。我市正全面实施“建大港、壮产业、造滨城、美乡村”四轮驱动战略，努力争当广西“面朝大海、向海图强”排头兵，为推进医疗保障事业高质量发展提供了良好的发展机遇。 2. 面临挑战。生育政策调整、城镇化加速推进、统筹城乡发展任务艰巨、人口大规模流动成为常态、人口老龄化加速等诸多因素，加之新冠肺炎疫情持续影响，使得人均医疗费用负担加重，进而导致医保基金收支压力大、医保支付方式改革难、医保基金监管难度大、工作模式转型升级推进慢，医疗保障事业面临新的挑战。二、总体要求（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察广西“42
8、7”重要讲话精神和对广西工作的系列重要指示要求，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，坚持以人民健康为中心，深入实施健康中国战略，深化医疗卫生体制改革，坚持医疗保障需求管理和医药服务供给侧改革并重,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，为我市全面实施“建大港、壮产业、造滨城、美乡村”四轮驱动战略，争当广西“面朝大海，向海图强”排头兵贡献医保力量。（二）基本原则。坚持党的领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，强化顶层设计，完善党领导医疗保障工作的体制机制，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持人民立场。坚持把人民群众生命安全和身体健康放在首位，更好地确保人民
9、群众基本医疗保障权益，满足人民群众多元化医疗保障需求。坚持公平适度。坚持基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，防止过度保障和保障不足。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持系统集成。充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础性作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）总体目标。到2025年，建立以市人民
10、政府为主导、相关部门配合、各县区协同推进的工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系，实现医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务。待遇保障制度不断规范完善。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能更加完善。推进医疗救助市级统筹，建立防范化解因病致贫返贫长效机制。加强基本医疗保险市级统筹能力，促进医疗救助和基本医疗保险统筹层次协调发展。医药服务协同更加高效。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，医药服务更加公平。医药医疗服务价格改革不断深化。持续推进药品、医用耗材集中带量采
11、购制度及医疗服务价格改革，药品和医用耗材价格治理机制以及以市场为主导的医药价格、采购机制更加完善健全，医疗服务价格调整更加灵敏有度。基金监管能力不断增强。加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。医保服务水平不断提升。构建覆盖市县区镇（街道）村（社区）的医疗保障经办服务体系，医疗保障经办流程、服务标准进一步规范，医保经办精细化管理能力不断增强，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，信息化服务水平进一步提高，异地就医联网结算实现全覆盖。钦州市医疗保障“十四五”发展规划主要目标序号项目2020年2025年指标属性1基本医疗保险参保率
12、95%97%约束性2基本医疗保险（含生育保险）基金收入（万元）407500收入规模与经济社会发展水平更加适应预期性3基本医疗保险（含生育保险）基金支出（万元）379700支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性4职工基本医疗保险政策范围内报销比例85%左右保持稳定预期性5城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例（含大病保险）70%左右保持稳定预期性6重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例70%左右70%左右预期性7实行按DRG付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例30%70%预期性8药品集中带量采购品种（个）126800预期性9医用耗材集中带量采购品种（类）110预
13、期性10医保信用监管体系建设县区覆盖率100%预期性11住院费用跨省直接结算率70%左右70%预期性12医疗保障政务服务事项线上可办率80%以上90%预期性13医疗保障政务服务窗口可办率100%约束性三、重点任务（一）提升基本医疗保险参保质量。全面提升基本医疗保险参保质量。单位职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医疗保险。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，开放对灵活就业人员参保的户籍限制。深化医疗保险费征收体制改革，加强与残联、大数据发展、教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强人员信息比对，优化参保缴费
14、服务，拓展参保缴费便民渠道，提升参保数据质量，防止“漏保”、“断保”，避免重复参保，保持参保率总体稳定。加大医保政策精准宣传，积极引导城乡居民主动参保、持续参保，切实提高人民群众的缴费意愿。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。1. 巩固提高统一完善的职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。推进医疗救助市级统筹，提高资金使用效率，增强抗风险能力。根据经济发展水平、医疗费用合理增长趋势、医保基金可持续发展能力等因素，科学编制医疗保障基金收支预算，加强基金预算执行监督。全面实施基金预算
15、绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，促进医保基金管理水平稳步提高。2. 完善筹资分担和调整机制，强化筹资主体责任。完善基金筹资结构，保障基金持续健康运行，提高基金互助共济能力。落实城乡居民基本医疗保险财政补助标准和个人缴费标准，稳步提升筹资水平。落实市、县级财政事权和支出责任。（三）完善公平适度的待遇保障机制。1. 贯彻执行基本医疗保险制度。强化医疗保险政策贯彻执行能力，进一步落实门诊特殊慢性病政策，增强门诊共济保障功能，统筹做好门诊和住院待遇政策衔接，不断提高城乡居民基本医疗保险门诊保障水平。建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，推进职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户使用范围。2. 落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家和自治区医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准，清理超出清单授权范围的政策，纠正过度保障和保障不足问题，促进公平统一。3. 执行自治区统一的城乡医疗救助制度。全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，将因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，筑牢医疗救助托底保障防线。积极推进医疗救助与医保一体化经办。4. 巩固拓展医疗保障成果与乡村振兴战略有效衔接。落实自治区巩固拓展医疗
