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1、慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病及内分泌、肾脏、神经等疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。近年来，区委、区政府在认真贯彻落实国家和省、市政府决策部署，高度重视慢性病防治工作基础上，初步建成了以政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病防控工作机制，居民健康素养得到稳步提升。但是，当前全社会对慢性病防控的重视程度仍然较低，群众自我保健意识还很薄弱，重医轻防现象仍然比较突出，现有慢性病防治体系和服务能力难以满足人民群众日益增长的多元化健康需求，慢性病防治形势依然严峻。为进一步加强我区慢性病防治工作，降低居民疾病负
2、担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全生命周期保障人民健康，根据中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年“健康中国2030”规划纲要“健康江西2030”规划纲要江西省人民政府办公厅关于印发江西省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知(赣府厅发201763号)和鹰潭市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）（鹰府办发20178号)文件精神，结合我区实际，制定本规划。一、总体要求和基本原则（一）总体要求。坚持以人民健康为中心，坚持新时期卫生与健康工作方针，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素
3、质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，全生命周期维护群众的健康。（二）基本原则。坚持预防为主，强化医防协同，实施分类指导，统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，为居民提供公平可及、系统连续的慢性病防治服务。二、工作目标到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸
4、系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。鹰潭市余江区防治慢性病中长期规划（2017-2025年）主要指标见附件。三、工作内容（一）加强健康教育，提升全民健康素质1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。根据慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性
5、病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（区卫健委、余江报社、区电视台、区教体局按职责分工负责）2.倡导健康文明的生活方式。创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身、职工运动会、健步走和健康知识竞赛等活动，依托志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，
6、指导大众科学开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。（区教体局、区民政局、区卫健委、区总工会、团区委、区妇联按职责分工负责）（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险3.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制
7、度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（区卫健委、区教体局按职责分工负责）4.开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加
8、大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（区卫健委、区总工会、区教体局按职责分工负责）（三）强化规范诊疗，提高治疗效果5.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、结核病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗康复长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医
9、疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（区卫健委、区人社局按职责分工负责）6.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（区卫健委负责）（四）促进医防协同，实现全流程健康
10、管理7.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。建设心血管病、癌症等慢性病区域防治技术指导中心，努力构建中医专科专病防治体系。各地要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（区卫健委、区发改委按职责分工负责）8.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施
11、指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（区卫健委负责）9.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会
12、员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。（区卫健委、区发改委、区财政局、区民政局、区市场监督管理局按职责分工负责）（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担10.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊特殊慢性病等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，
13、开展对特殊人群的医疗扶助。（区人社局、区卫健委、区民政局按职责分工负责）11.保障药品生产供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（区卫健委、区市场监督管理局、区工信局、区商务局按职责分工负责）（六）控制危险因素，营造健康支持性环境12.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等
14、公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（区环保局、区教体局、区卫健委、区文广新旅局、区住建局、区农粮局、区发改委、区水利局、区应急管理局按职责分工负责）13.完善政策环境。加快控烟立
15、法进程，加大控烟监督力度。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（区市场监督管理局、区卫健委、区环保局、区工信局、区住建局、区水利局、区农粮局、区司法局按职责分工负责）14.推动慢性病综合防控示范区建设。以慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全
16、生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。（区卫健委、各乡、镇、场按职责分工负责）（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展15.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（区民政局、区市场监督管理局、区发改委、区卫健委按职责分工负责）16.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居
