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1、.电气第一种工作票 编号：201011006 1、工作负责人（监护人）： 附页： 张 2、工作班成员： 共 人3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分6、安全措施：下列由工作票签发人（或工作负责人）填写： 下列由工作许可人填写： 应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）：已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）： 工作票签发人： 年 月 日 时 分工作票接收人： 年 月 日 时 分 工作许可人： 值班负责人： 7、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值 长： 8、许可工作开
2、始时间： 年 月 日 时 分。工作许可人： 工作负责人： 9、工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月 日 时 分。 工作票签发人： 工作许可人： 10、工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。工作负责人： 值长或值班负责人： 11、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除，可以试运）：12、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人 月 日 时 分 月 日 时 分月 日 时 分月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 点检验收人 工作许可人： 接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 值班负责人： 14、备注：. 工作票危险点控制措施票工作内容： 工作负责人： 工作票编号： 201011006 序号危 险 点控 制 措 施1 2 3 工作票签发人意见 工作票签发人： 工作许可人补充的危险点分析： 序号危 险 点控 制 措 施1 2 3 作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。工作班成员签名：年 月 日
