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1、2023多囊卵巢综合征诊治路径专家共识(最全版)摘要本文以多囊卵巢综合征(PolyCyStiCovarysyndrome,PCOS)国际指南2018版和中国PCOS诊治指南2018版为基础,结合中国PCOS人群疾病特征，从临床诊疗全过程进行重点阐述，如病史问询、体格检查、辅助检查、临床诊断、从需求方面进行个体化治疗等。经专家组共同审定，形成具有充分循证支持的标准化PCOS诊疗流程，便于临床一线工作者实施，同时促进PCOS患者全生命周期管理。【关键词】多囊卵巢综合征；临床路径；诊治多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)常见于育龄期妇女，群体患病率为6%20%1
2、-4x可危害机体多个系统的健康稳态，如生殖、内分泌、代谢和心理特征的异常，严重影响女性整体健康，需重视准确、及时地诊断和干预治疗。但研究显示70%的PCOS患者未被诊断4,超过1/3的PCOS患者诊断延迟5。鉴于PCOS病因尚不明确，发病机制也不完全明了，且目前无法彻底治愈的特点，难以制定以问题为导向的诊疗路径。止匕外，PCOS作为复杂的多系统异常疾病，生活方式调整、心理评估及干预、药物长期管理、多学科合作等治疗干预策略越来越被认可及关注。基于此，本路径结合中国指南及以循证为基础的国际PCOS指南，旨在形成具有充分循证支持的标准化PCOS诊疗流程，便于临床一线工作者实施，同时促进PCOS患者全
3、生命周期管理。一.病史采集（-）基本信息：患者年龄、就诊的主要原因，并关注患者现有需求，进一步评估PCOS患者远期需求，利于制定疾病长期管理方案。（二）现病史1 .月经状况：在常规月经史的基础上着重询问月经异常的具体情况以及既往及近期检查结果与治疗史。月经异常的判断标准建议参照2018年多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南4。月经异常的定义:在初潮后第1年青春过渡期发生属正常现象初潮后13年月经周期21d或45d月经初潮后3年至围绝经期月经周期21d或35d,或1年内8个月经周期；初潮1年后任何90d的月经周期；年龄15岁的原发性闭经，或者是乳房发育后3年仍无月经来潮者。2 .与高雄激素血症
4、相关的临床表现及高雄激素血症的进展变化：如多毛、座疮、脂溢性皮炎、脱发等症状及发生的时间，注意高雄激素相关临床表现各类评分及实验室指标的变化趋势。无论临床症状严重与否，应重视患者表达的对多毛、座疮等相关问题的不满，以及由此可能产生的负面心理影响。3 .其他相关情况：注意询问是否使用影响排卵的药品（例如类固醇激素、镇静药、抗抑郁药、抗癫痫药）；生活环境中是否存在内分泌干扰物，如双酚A、有机污染物如多氯联苯等；是否缺乏运动，是否有体质量、饮食和生活习惯的变化等。4 .情绪及心理问询：注意评估患者是否因不孕、外形改变等导致的抑郁、焦虑、自卑、性功能降低等问题，推荐使用焦虑抑郁量表、多囊卵巢综合征生活
5、质量问卷修订版(modifiedpolycysticovarysyndromehealthrelatedqualityoflifequestionnaire,MPCOSQ)、女性性功能指数(femalesexualfunctionindexzFSFI)评分量表等进行筛查评估。5 .既往用药：现病史中各种异常的治疗情况，如有用药，需明确药物的种类及剂量。()婚育史及避孕史：常规婚育史基础上还需询问患者的生育计划及需求，如有不孕，需询问不孕年限及诊疗情况。(四)既往史和手术史：了解全身健康状况，注意有无心血管疾病及血糖异常史，治疗措施及疗效。一方面评估疾病发展阶段，另一方面初步评估由于其他疾病引起
6、月经异常或生化/临床高雄激素血症的可能性。(五)家族史和药物过敏史：询问患者家属中有无高血压、肥胖、糖尿病、肾上腺疾病、先天性或遗传性疾病、体毛过多等相关疾病，女性亲属需询问月经周期、生育状况、有无妇科肿瘤病史、有无PCOS阳性家族史等，详见图1Ok-Juta,fE二.体格检查（-）一般情况：注意患者生长发育情况和营养状况。身高、血压、腰围、臀围、体质量及体质量指数（bodymassindex,BMI）均不可忽视。PCOS合并肥胖（BMI28kgm2）在PCOS患者占比较高，以腰围285cm的腹型肥胖为主6。（二）全身检查：注意查找异常体征，例如甲状腺、心肺情况、乳房有无挤压溢乳等。（）高雄激
7、素血症相关临床表现检查：最常见的表现是座疮和多毛，此外可伴皮脂溢、毛孔增大、黑棘皮征、女性雄激素性脱发、声音低沉等。如存在高雄激素血症的体征，注意评估严重程度，注意随访，记录变化趋势。1 .座疮：按照皮损性质的不同将座疮分为3度、4级。轻度（I级）：粉刺为主，非炎性，小于30个；中度（II级）：炎性丘疹，30-50个；中度（I级）：出现脓疱，50-100个；重度（IV级）：有结节、囊肿，大于100个。与高雄激素相关的座疮皮损常分布于面下1/3中部位置。也可累及颈部、前胸和上背部，部分月经前期加重7-8。2 .多毛：主要为男性样的末端终毛生长过多，主要分布于身体中线位置。根据改良Ferriman
8、-Gallway评分（简称mF-G评分），对全身9个部位进行评估，中国女性的评分4分将被诊断为多毛，或者包括上唇、下腹及大腿内侧3个部位总和评分2分亦可诊断9。乳晕、脐部周围可见粗毛则高度怀疑多毛症可能8。特别注意，如果患者对体毛采取过治疗措施，将会影响对多毛症的评估结果。3 .雄激素性脱发（androgenicalopecia,AGA）:一般出现在青春期或青春后期，是一种伴有进行性毛囊微小化的最常见的脱发类型。女性AGA常见病变部位为头顶部与发际缘之间10。Ludwig视觉评分将AGA分为3级，I级（轻度脱发）：主要影响头顶冠状区域，前额发际线保留13Cm宽；级（中度脱发）：头顶冠状区域的头
9、发在I级的基础上更为稀疏；In级（重度脱发）：头顶冠状区域的头发全部脱落11o（四）妇科检查：评估第二性征、阴毛分布、外生殖器（阴蒂大小）和盆腔的双合诊检查，注意生殖器官发育情况。部分患者可触及增大的卵巢，详见图2般情况JKtt 全身检含高卑微索物床我现T生命体征I-I ILl口白体征,ll4KIB沿孔、F嶂成献等.。除N婉江胸）I3）AU3 HAZE)H 1部分M及鹏大帝央第MJ而中卜V3,时力倡即忙般注。分皮分发mFGY分.HiLb.、岫及大一总 -2分.让。破王等自我淅打的滋收久博就艮尤神rf-赭假发X线不改殳川行低沉.倒号，大专注：AUB示异常子也出血：HA示高桃澈笳啦疗;Inr（示改
10、良FrrrimanCalhay评分:HMI示体质址指数图2体格检点流浮图三.辅助检查（-）盆腔超声：超声检查于已有月经异常和高雄激素血症或相关表现的患者的诊断为非必需的12。阴道超声检查于有性生活的患者是首选；无性生活者，可选用经腹部或直肠超声检查。检查前需停服性激素类药物。以下特征提示多囊卵巢形态（polycysticovarymorphology,PCOM）,又称卵巢多囊样改变：一侧或双侧卵巢内12个直径为29mm的卵泡（2018年PCOS治疗和管理国际循证指南4使用包含8MHz探头的经阴道超声要求一侧或双侧卵巢内20个直径为29mm的卵泡)，和/或卵巢体积10cm3(mL)卵巢体积的计算
11、公式05X横径(cm)长径(cm)前后径(cm)o有黄体的稀发排卵患者或卵泡直径1cm的患者应考虑在下个周期复查。此外还需要注意子宫内膜回声情况、血流信号以及厚度是否不均等，排除子宫内膜增生、子宫内膜癌等病变。青春期女性月经初潮后8年内PCOM较为常见，故此年龄段不建议使用盆腔超声诊断PCOSo(二)实验室检查L高雄激素血症：缺乏相关表现时高雄激素血症的生化检查对PCOS的诊断有重要意义。高雄激素血症的评估包括何种激素的测定，数值标准如何，目前尚无国际统一的共识4,13。因睾酮测定方法方便，常为临床所应用。睾酮的测定包括游离睾酮和总睾酮的测定，计算生物有效性睾酮。PCOS患者表现如下：血清总睾
12、酮正常或轻度升高，一般不超过正常范围上限的2倍；也可有硫酸脱氢表雄酮(dehydroepiandrosteronesulfate,DHEA-S)轻度升高或正常，雄烯二酮水平升高。有条件者可以检测总睾酮和性激素结合球蛋白(sexhormone-bindingglobulin,SHBG)后计算游离雄激素指数(freeandrogenindex,FAI),FAI=总睾酮(nmol/L)XIOO/性激素结合球蛋白(nmol/L),正常范围0.76.4(仅供参考)，可作为首选检查内容。高雄激素临床表现的严重程度与血清总睾酮水平不成正比。注意排除其他原因引起的高雄激素血症。2 .其他生殖内分泌相关激素：血
13、清催乳素(prolactin,PRL)水平轻度增高的患者占PeOS患者的20%35%。黄体生成素(IUteiniZinghormonezLH)/卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)比值2常见于非肥胖型PCOS患者。血清抗苗勒管激素(anti-MuIlerianhormone,AMH)水平在PCOS患者中常明显增高，但正常值无统一标准。3 .代谢水平的评估：首选检查为口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetestQGTT),详见表1。检测患者空腹血糖fastingplasmaglucose,FPG)、空腹胰岛素(fastinginsu
14、lin,FINS),以及餐后30min、1h、2h的血糖和胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数(homeostasismodelassessmentinsulin-resistancezH0MA-IR),HoMA-IR=空腹血糖水平(mmol/L)X空腹胰岛素水平(mL)/22.5,评估患者胰岛素抵抗情况。此外还可对患者的肝肾功能进行检查以及测定血脂指标来评估代谢。条件允许可进行人体成分分析。表1OGTT评判标准(非妊娠期严指标空腹血糖水平(inmo1/L)口服75g葡萄糖后2h血糖水平(InnIo1/L)正常糖耐量6.17.8空腹血糖受损6.1FPG7.07.8糖耐量受损7.8糖尿病7.011,1
15、注：0GTT示口服葡萄糖耐圆试验;FPG示空腹血糖4 .其他内分泌激素测定：病情需要的患者可酌情检测胰岛素释放试验、肾上腺皮质激素释放激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)、17-羟孕酮、甲状腺功能、皮质醇等。（）心理健康相关筛查：应重视关注PCOS患者的心理健康，包括生活质量、焦虑/抑郁、进食障碍和饮食紊乱、身体形象和性心理功能等方面。可选用相应的筛查工具如MPCOSQ量表等进行测试，并对发现的问题及时进行干预，详见图3o花的,尚丈骐?小育心理;康许1PCOMHA. PCCMJ潮B I，口8MJ 力。*9铢体极比生化检介（1化衿百（VTT FT SHBG.FAL A. DWEA. DHEA-S ?TTJAM晨Wqtli 川工L博除内怛根大斩变其依生炳内LHTSH.PRL. AMHn 分泌激素，4nm.1OGTT. FPG. FNS. HOUAIR.代WI指出 *i. 附笺X-二 凭忸中状口热圮.awazp） 代的HA-if（A 1J i2ftWfoZ小艮饮食行为tt-（性心可
