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1、居家养老模式的国际比较与借鉴郭竞成摘要：居家养老是适应人口老龄化和家庭结构变化，在家庭养老基础上发展起来的善用社会资源的养老模式，它满足了老年人适度社会化的需求，受到世界各国重视。本文梳理、归纳、比较和分析了国内外居家养老的实践经验，提出我国发展居家养老的思路和策略。关键词：社会保障，人口老龄化，养老服务，居家养老20世纪70年代以来仅仅30年左右，中国人口年龄结构由年轻型快速转变为老年型，到20世纪末，中国60岁以上老年人口占总人口的比例超过10%。按照国际通行标准，中国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入21世纪后，中国人口老龄化速度加快，2005年底60岁以上老年人口近1.44亿，占总
2、人口的比例达11%。预计到2050年老年人口比例将达到最高峰值25%。妥善解决大量人口的养老需求成为中国面临的紧迫而严峻的课题。一、问题的提出：从家庭养老到居家养老中国传统养老模式以家庭养老为主，即养老的物质需要和生活照料由家庭成员提供。随着计划生育政策的有效执行和经济的发展，社会急剧转型，家庭结构出现了高龄化、小型化趋势，家庭养老功能逐渐减弱，家庭养老模式已无法单独应对老龄社会的挑战。依托社区的居家养老开始受到重视。居家养老是指老年人在家中居住，但由社会提供养老服务的一种养老方式。杨宗传认为居家养老是指老年人分散居住在自己的家庭养老，而不是集中居住养老机构养老。居家养老与家庭养老(家庭照顾)
3、两概念的内涵是不一样的。居家养老以家庭养老为基础，旨在提供家庭养老中经济保障以外的其他大部分服务，可提高服务效率，增加老年人的福利水平。界定居家养老的内涵和外延，需要对家庭养老(或称为家庭照顾)做深入全面的分析。家庭养老不仅是我国传统的养老方式，在国际上，也受到越来越高的重视。1982年联合国老龄问题国际行动计划指出：“应设法按一个社会价值和家庭的老年成员的需求来帮助、保护和加强家庭。”1991年的联合国老年人原则再次强调“老年人应尽可能在家里居住”和“老年人应该得到家庭和社区根据每个社会的文化价值体系而给予的照顾和保护”。这是因为养老不单是物质上的，而且是精神上的。除了给老年人以生活上的保障
4、外，还要通过家庭照顾的方式给他们家庭的温馨。老年人家庭照顾主要是指来自家庭成员对老人的照顾，家庭成员包括了老伴、子女、子女的配偶、孙子女和老年人的兄弟姐妹等亲属。在老人的非正式照顾网络中，子女是老人照顾的重要基础。照顾内容包括了对老年人的经济支持、日常生活照料、精神疏导和患病情况下的护理等。家庭照顾多发生在老年人的家庭里面，有时候也发生在家庭外的一些其他场所，如在医院中的家属陪伴。在老年父母与成年子女之间的互动关系中，涉及了父母与子女的互惠和子女对父母的责任等传统文化因素。有研究表明，在家庭照顾的背景下子女与父母之间的日常互动和支持对老人的身心健康有较明显的影响。由于文化传统的影响，东西方子女
5、赡养父母的方式有所不同。中国的家庭养老具有自身特定内容，在中国实施居家养老，需要体现和利用这一特定内容，更好地为老年人服务。中国子女与父母之间是一种“反哺模式”，即下一代对上一代的赡养。在传统的伦理文化中子女具有赡养父母的义务，它体现了养儿防老的均衡互惠原则，成为维系家庭经济共同体的纽带。从20世纪80年代中国城市实行经济体制改革以来，出现了“逆反哺模式”，即年老父母在经济上支持子女的一种反向抚育关系。总的说来，在中国家庭成员尤其是子女照顾父母是天经地义的，它成为传统价值中的重要内容而被世代推崇。家庭照顾依旧是目前中国城乡老年人照顾的主体，特别是当老年人因疾病或年迈需要照顾的时候。这一现象是中
6、国几千年传统文化不断沉积并产生影响的结果，中国传统的道德伦理观念一直支持着这种代代相传的血缘联系、地缘联系、经济联系和其他联系的老年人与子女之间的社会关系。老人与成年子女间存在着千丝万缕的联系，即便没有同住在一起。随着交通以及通讯的改善，老人无论是长期还是日常的生活照顾都可以依靠子女。成年子女是老人非正式支持网络中的重要基础，家庭支持对于老年人的照顾非常重要，越来越多的老年人可能不再与他们的子女生活在一起，不住在一起，并不一定妨碍子女照顾父母，但是地理上的隔离在客观上给成年子女照顾老人带来了许多困难。照顾老人是一件琐碎的工作，照顾工作不仅包含有关心和爱的情绪在内，同时也包含了一系列的义务和责任
7、。老人的子女是主要照顾者，很多国外的研究都指出除了配偶以外，子女是老人的主要照顾者以及支持来源，而且女儿在照顾工作方面比儿子还多。总而言之，无论是过去还是现在和将来，家庭养老在中国的养老服务中都发挥了、发挥着并将继续发挥基础性作用。居家养老以家庭养老为基础，又与家庭养老有所不同。从老年人的居住方式角度看，居家养老是指老年人居住在自己家，而非集中居住在各养老机构。家庭养老并不都是居家养老，也有些老人自费或家庭其他成员提供费用到福利院或者托老所去养老。居家养老是从养老的居住方式角度而言，是与以集中居住为特征的机构养老相对应的分散在家庭居住的养老形式;家庭养老是就养老费用和生活服务由谁提供或承担而论
8、的，是相对于由社会供养的一种由家庭供养的养老形式。居家养老最早是英国政府为使老人留在社区和家庭，鼓励家庭照顾有需要人士而采取的一种政策措施。老人也确实经常会从家庭那里获得日常生活活动方面的帮助。从经济逻辑的角度分析，居家养老是一种最经济的公共消费和善用社会有限资源的办法。但居家养老并不是以牺牲家庭成员特别是配偶和子女的幸福、降低自身生活质量为代价的。西方推行居家养老是有前提的，是一定要配以社区照顾作为补充方式。为解决家庭核心化与老年人居家养老的矛盾，学界主张大力发展社区助老服务，从而为居家养老的老年人提供全方位的服务。1982年维也纳老龄问题国际行动计划强调，“应该设法让年长者能够尽量在自己的
9、家里和社区独立生活”，并且建议“社会福利服务应该以社区为基础，向老年人提供各方面的服务”。1992年，联合国通过的老龄问题宣言强调，“以社区为单位，让老人尽可能长期在家里居住”。从理论上看，居家养老来自老年人适度社会化的需要。社会嵌入理论认为任何个人都不是孤立的，而是嵌入在特定社会结构和关系网络之中，人们通过特定的社会关系网络获得社会支持，以及信息、情感、服务等社会资源。社会嵌入性理论既反对社会化不足，也反对过度社会化。行动者既不可能脱离社会背景采取行动、做出决策，也不能做规则的奴隶，行动者在具体的动态的社会关系制度中追求目标的实现。所以嵌入性主张两种社会化相互支持，主张个体与结构之间融合互动
10、。社会嵌入理论和现代社会发展表明，老年人仍然需要继续社会化，居家养老恰好满足了这种需求。老年人社会化在于其角色的转换的需要：(1)劳动角色转换为供养角色，这容易使老年人产生经济危机感;(2)决策角色转换为平民角色，即在家庭中由“家长”角色转换为被动接受照顾的角色，它容易使老年人产生“被抛弃感”和寂寞感;(3)工具角色转换为感情角色。工具角色是指人们肩负着一定的社会公职，在社会政治、经济、文化各领域占据着主体地位，他们所扮演的角色是为了某种特殊的目的，如职业上的角色。情感角色是为满足身心情感的角色，比如在家庭中父母、子女间的角色。这样角色的转换使老年人常常碰到性别角色模糊问题以及伴随而产生的老年
11、夫妻之间的冲突;(4)父母角色转换为祖父母角色。除了角色转换外，老年人还将遭遇多重“突然失去”的威胁，如子女情感支持的突然失去(子女成家分居)，老年人进入“空巢”家庭、健全身体的突然失去，如疾病并可能面临肢残或死亡、配偶的突然失去，如丧偶并带来心理健康上的问题。所有这一切对老年人而言都是将要面临的新问题，都需要通过继续社会化、加强学习、提高修养和不断自我调整来予以解决。居家养老是老年人继续社会化的一个很好的平台，通过社区为老年人提供的各种服务，可以使老年人在角色转换过程中更好的应对。2000年以来，在国家政策的指导下，全国多个城市试行居家养老，借鉴国外的成熟经验，结合中国国情，把政府提供的养老
12、保障服务和家庭居住养老结合起来，发展出具有地方特色的居家养老模式，国内有关居家养老的研究可分为两类：一类是从中国机构养老和家庭养老面临的困境出发对居家养老作用的研究。发达国家进入老龄社会(65岁及以上老年人口占总人口比重达到7%)时，其人均国民生产总值一般在10000美元以上，而中国进入老年型国家时国民生产总值仅有1000美元左右，“未富先老”决定了中国不可能照搬西方福利国家的方式;另一类是从老年人各方面需求角度进行的系列研究：首先，从文化传统出发，认为居家养老符合多数老年人的传统观念，养老院缺乏“家”的感觉，不符合中国人“叶落归根”的传统观念，并且集中宿舍式的生活可能会使老年人丧失适应社会的
13、能力;其次，从经济效率出发，指出居家养老既可充分利用现有的家庭物质资源，如住房及生活措施等，又可根据老年人多年的生活习惯安排日常生活，节省开支的同时有利于保证老年人生活质量;最后，从心理学层面认证居家养老有利于老年人的身心健康。在养老机构中的老年人远离自己生活过的社区，心理上易产生一种被家人和社会冷落的孤独感，而且在养老机构中常目睹同伴们死去，产生额外的心理恐惧和精神压力。在自己长期生活过的社区中养老，熟悉的环境能帮他们保持原来的生活习惯，亲朋好友、熟人也能使老年人精神愉悦。二、国外居家养老模式的梳理与比较西方发达国家最早进入老龄社会，世界上人口老龄化最严重的国家和地区是欧洲和日本，美国的人口
14、老龄化问题也相当突出，经过长期发展这些国家都形成比较完善的老年服务体系，在居家养老方面积累了丰富经验。本节将从运行机制、服务内容、资金来源三个方面对这些国家的居家养老模式进行梳理和比较。(一)美国的居家养老运行机制：医疗照顾辅以社区服务美国政府对老年人实施全面医疗照顾，简称PACE。1997年美国出台平衡预算法案提出PACE计划(The Program of Allinclusive Care for the Elderly)，是政府提供的一个为体弱多病的老人提供长期照顾的创新项目。在医疗保障方面，美国政府只对老人提供医疗保险(Medicare，专门针对60岁及以上老年人的医疗项目)。PACE
15、计划是在老年医疗保险基础上发展起来的，规定参加者必须55岁以上，居住在PACE服务区内，被州政府的相关机构鉴定为体弱多病，符合人住护理院的老人。PACE商业运营，政府监督，其特点有：(1)适合到护理院居住的客户可以选择在社区里接受长期的照顾服务;(2)通过多学科的专家组成的团队来进行个案管理;(3)是整合成人日常健康中心(ADHC)提供的各种医疗服务。PACE模型主要解决了慢性病老年人需要长期照顾的困难，为他们提供有效的服务，它使这些体弱多病的老人可以居住在自己的社区里，保持尽可能的健康，同时使他们能保持一种独立、有尊严、有质量的生活。在老年人医疗保险服务的基础上，美国政府基于社区为老年人提供
16、一系列的居家养老服务。当然，费用主要由受助人支付。服务内容：基于医疗保险的PACE项目形成一个全方位的照顾计划，为老年人提供了所有的医疗相关服务，包括：急性照顾服务、看护服务、初级医疗照顾、住院治疗、护理院照顾等，以及预防性的、恢复性的、治愈性的和护理性的服务。PACE项目以外，美国的社区养老服务内容丰富，涵盖方方面面，包括病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等等。社区还普遍设立家庭保健中心(为在自己家中居住的者本提供简单的日常生活及护理服务)、老人活动中心(除提供养老午餐外，还组织文化、娱乐、教育、旅游等活动)、提供免费教育、进行老年人志愿者服务。政府还在社区为居家老人安装电子应急系统，处理紧急情况。资金来源：PACE项目经费主要来源于医疗保险和医疗救助每个月给符合条件的老人支付的救助资金。符合医疗保险条件，但不符合医疗救助条件的参加者自行支付服务费中的差额部分。
