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1、 太 和 县 中 医 院内 科 入 院 记 录 姓名：强修宣 病案号：056202 页序：3 姓 名 强修宣 出 生 地 安徽太和 性 别 男 职 业 农民 年 龄 51岁 入院日期 2013-2-25 民 族 汉 记录日期 2013-2-25 婚 姻 未婚 病史陈述者及签名 患者及家人 发病节气雨水 住址 ：郭庙乡吴寨 主 诉：突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时。 现病史：患者于3小时前在无明显诱因下突然出现头晕头痛，伴恶心呕吐，视物成双，四肢麻木无力，不能站立，家人发现后遂拨打我院急诊电话，来我院后查头颅MR示：右侧小脑半球急性梗死，为求进一步治疗由急诊收入我科。病程中无神志障碍，无二便失禁，无
2、发热，饮食一般，大小便正常，夜眠安。 既往史：一般健康状况：一般。 疾病史：既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗；曾因外伤致左腿截肢；否认其他病史。 传染病史：否认有肝炎，肺结核病史及其他传染病史。 预防接种史：预防接种疫苗不详。 手术外伤史：无。 输血史：无输血史。 药物过敏史：无。 个人史：生于原籍，否认有寄生虫及疫水接触史； 吸烟史：无。 婚育史/月经史：无。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T 36.4 P 74次/分 R18次/分 BP 186/104mmHg 一般情况：平车推入病房，神清，精神萎，形体一般。 皮肤粘膜：形体一般，全身皮肤无黄染，毛发分
3、布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头 部：头颅：大小正常，无畸形。 眼: 眼睑正常，眼结膜无充血水肿，巩膜无黄染。角膜正 常，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。 耳: 耳廓无畸形，听力正常。 鼻：无畸形，鼻翼无煽动，无异常分泌物，无鼻窦压痛。 口腔：唇无紫绀，粘膜正常，伸舌居中，牙龈无红肿，扁 桃体无肿大，咽部无充血，声音无嘶哑 。 颈 部：颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性。 甲状腺正常，未及血管杂音。气管居中。 胸 部：胸廓：胸廓对称，胸骨无叩击痛，乳房正常，气管居中。 肺部：视诊：两肺呼吸运动正常。 触诊
4、：两肺语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。 心脏：视诊：无剑突下搏动，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动正常，无呈抬举样； 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.0 II 2.5 2.5 III 3.5 3.5 IV 5.0 V 7.5 前正中线距左锁骨中线8.0cm 叩诊：心浊音界达阈值。 听诊：HR 74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音； 腹 部：视诊：外形正常，未见腹壁静脉曲张及手术瘢痕。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。 叩诊：肝区无叩痛，双肾无叩痛，肝上界位于右锁骨中线 第5肋。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声。 直肠肛门：未查。 外生殖器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，手指、右足趾关节无畸形，无关节红肿，无肌痛、双手无震颤，双下肢不肿。 神经系统：双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（+），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。
