泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表

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1、.附件1泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓 名身份证号单位/住址发生外伤性事件时间年 月 日 时 分发生外伤性事件地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事 件 起 因 及 经 过本人声明:以上所述情况属实,当时有无报警、有无叫120护送,如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人: 日期: 直系亲属担保:本人与受伤患者为 关系,担保以上所述情况属实,如有不实,本人将督促 退回已报销医保基金,并承担连带责任。担保人: 日期: 首诊医院科室接诊情况入院时间: 月 日诊断:意见:医生: 年 月 日首诊医院审核意见意见:审核人签字: (公章) 年 月 日医保经办机构或医院医保服务

2、站意见 (公章)经办人: 审核人: 审批人: 年 月 日备注:1.本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用,由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。2.定点医院需凭补刷卡通知单方可进行医保刷卡结算,否则,患者发生的费用不予支付。3.定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构,并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证(未成年人提供户口簿)、代办人身份证、相关佐证材料(如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等)。精品.4.食物卡喉(食管异物)、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定,就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。5.首诊医院应如实填写接诊患者情况,该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!精品

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