《护理诊断及措施》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断及措施（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护理诊断及措施 篇一：44项常用的护理诊断及措施 （一） 养分失调：高于机体需要量 【定义】 个体处于养分物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的_的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体转变(超重或肥胖) 2.按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%20% 3.不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯 次要依据： 1.把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等 2.代谢紊乱 3.活动量少 【预期目标】 1、 病人能认识到体重过重的_，叙述减轻体重的主要措施。 2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、 病人开头执行熬炼方案。 4、 病人体重有下降
2、趋势。 【护理措施】 1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的缘由。 2、讲解基本饮食学问，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、 与医师、养分师共同制定病人在住院期间的饮食方案及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、 指导病人选择食物，鼓舞病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、 鼓舞病人实施减轻体重的行为。 （二） 养分失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食的个体处于摄入的养分物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.形体转变 2.按
3、身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更多 次要依据： 1.不能获得足够的食物 2.有吞咽和咀嚼的肌肉脆弱无力、口腔疾患不能进食 3. 各种引起厌恶进食的患者 4.不能消化食物和肠道汲取/代谢障碍 5.缺乏饮食学问 【预期目标】 1、 病人能描述已知的病因 2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施 3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性 4、 病人接受所规定的饮食 5、 病人体重增加_kg 【护理措施】 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱用法能够增加病人食欲的药物 3、 和养分师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食方案 4、 依据病人的病因制定相应的护理措施 5、 鼓
4、舞适当活动以增加养分物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不快乐或苦痛的大事；供应良好的就餐环境 （三） 有感染的_ 【定义】 个体处于易受内源或外源性病原体侵害的_状态。 【诊断依据】 主要依据： 1.有利于感染的状况存在，并有明确的缘由 2.有促成因素和_因素存在 _因素 * 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值改变、肠蠕动改变。 * 其次道防线不完善：如粒细胞削减、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫特别等。 次要依据： 1. 有急慢性疾病 2.养分不良 3. 药物因素 4.避开与病原体接触的学问不足 5.新生儿及缺少母体抗体
5、；老年人与感染性增加有关 【预期目标】 1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流四周无感染表现。 2、 病人能描述可能会增加感染的_因素。 3、 病人表示情愿转变生活方式以削减感染的机会。 4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。 【护理措施】 1、 确定潜在感染的部位。 2、 监测病人受感染的症状、体征。 3、 监测病人化验结果。 4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、关心病人/家属找出会增加感染_的因素。 6、关心病人/家属确定需要转变的生活方式和方案。 7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行爱护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，认真观看各种引流管
6、及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观看引流液的性质。 8、 各种操作严格执行无菌技术，避开交叉感染。 9、 给病人供给足够的养分、水分和维生素。 10、 依据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。 11、 观看病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等） 12、 对新生儿监测感染征象，赐予脐带护理并观看。 13、 对孕产妇说明孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后_因素（如贫血、养分不良等）。 （四） 有体温转变的_ 【定义】 个体处于不能将体温维持在正常范围的_状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的_状态）。 【诊断依据】 主要依据： 1.有_因素存在 _因
7、素 * 年龄过大或过小 * 体重过重或过轻 * 暴露在冷或凉或温和热的环境中 * 各种缘由引起脱水 * 活动过多或过少 * 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率的改变 * 脑部疾患 * 有感染存在 次要依据： * 疾病与创伤 * 惯于久坐的生活方式 【预期目标】 1、 使病人的体温维持在正常范围内。 2、 病人/家属能采纳适当的方法使体温波动维持在正常范围内。 3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。 【护理措施】 1、 监测体温改变。 2、 保持环境温度稳定。 3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。 4、 指导病人/家属识别并准时报告体温特别的早期症状和体征。
8、虚弱 思维力量障碍 头痛 脉搏和呼吸减慢或脉搏加快 血压降低 皮肤干燥 定向力障碍/、意识模糊 、易怒、嗜睡、情感淡漠 皮肤摸着硬而冷、腹部凉而硬 低血糖 5、 评估可能转变体温的家庭环境因素。 6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。 穿上合适的衣服 保持适当的养分 保持环境温度稳定 增加活动量 在暖和的环境洗澡 酷热夏季调整室内温度、低热采纳物理降温 7、 对出院病人/家属供应出院指导。 （五）体温调整无效 【定义】 个体在面临有害因素或改变的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。 【诊断依据】 体温波动与有限的代谢代偿性调整有关，这种调整是对环境因素做出
9、的反应。 * 与年龄引起的有限的代谢代偿性调整有关（如不满一个月的新生儿、老年人） * 与四周环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的改变 【预期目标】 1、 体温能维持在正常范围内。 2、 病人/家属能说明避开热量丢失的方法。 【护理措施】 1、 削减或排解婴儿热量丢失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。 2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时实行保暖措施；体温高于正常时实行降温措施。 3、 教给照看者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。 4、 说明因年龄过大而消失体温调整的改变，如寒冷、发热。 5、 监测体温并查清缘由。 6、 指导怎样预防体温过高或过低。 （六）便秘
10、 【定义】 个体处于一种正常排便习惯有转变的状态，其特征为排便次数削减和/或排出干、硬便。 【诊断依据】 主要依据： * 干、硬的粪便 * 排便次数少于每周三次 次要依据： * 肠蠕动减弱音 * 自述在直肠部有饱满感和下坠感 * 腹部可触及硬块 * 活动量削减 可能消失现象： * 腹痛 * 食欲减退 * 背痛或头痛 * 日常生活受干扰 * 用法缓泻剂 【预期目标】 个人将能够： 1、 病人表现排便型态正常。 2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。 【护理措施】 1、与养分师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。 2、鼓舞每天至少喝15002
11、021ml的液体（水、汤、饮料）。 3、 鼓舞病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。 5、 要强调避开排便时用力，以预防生命体征发生改变、头晕或出血。 6、 病人排便期间，供应平安而隐藏的环境，并避开干扰。 7、 交待可能会引起便秘的药物。 8、 指导病人进行腹部按摩帮助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、 向病人说明长期用法缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、样子。 对儿童、孕妇、老年人，依据不同的缘由制定相应的措施。 （七）腹泻 【定义】 个体处于正常的排便习惯有转变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的转变
12、，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。） 【诊断依据】 主要依据： * 排便次数、量增加，样子呈水样或松散便，每日在三次以上 * 腹部痛苦 次要依据： * 食欲下降 * 恶心、腹部不适 * 体重下降 【预期目标】 1、 描述所知道的致病因素。 2、 病人主诉排便次数削减。 3、 病人能够描述为保持正常大便样子所需饮食以及有关克服药物副作用的学问。 4、 食欲渐渐复原正常。 【护理措施】 1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、 依据致病因素实行相应措施，削减腹泻。 3、 观看并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。 篇二：主要护理诊断及措施 主要护理诊断及措施： 1
13、、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关 护理措施： （1）置患者于半卧位或抬高床头，宁静休息，削减氧的消耗。 （2）给氧依据缺氧程度决定氧流量及供氧。 （3）按医嘱赐予抗感染药物消退肺部炎症，促进气体交换，并观看药物疗效。 2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 （1）保持室内适当的温度和湿度，鼓舞患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 （2）关心患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。 （3）赐予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时准时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关
