门诊病历书写范例汇编

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1、精品文档门诊病历书写范例 一、 咽异物食鱼后咽部异物感 3 小时。 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物二、 急性会厌炎咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感， 同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双

2、中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1留观，密切观察呼吸及生命体征 2向上级医师汇报 3静脉点滴抗生素及激素 4床旁备气管切开包 5病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志

3、清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面 无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名：xxx

4、三、慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃 体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：

5、未及肿大淋巴结。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片 100# / 4# Tid 签名：xxx四、 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 五、 变应性鼻炎 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏， 每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，

6、持续约一 小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也 有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。 P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 六、急性鼻炎 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。 P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重

7、， 曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” ，用麻黄素治疗，无明显好转。 P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻 道及嗅裂未见脓性分泌物。 八、急性化脓性鼻窦炎 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通” 三天，症状无明显好转。 P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液， 见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕 九、鼻

8、出血 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天。 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴 有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。十一、急性外耳道炎 年月日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。 P.E：右耳屏压痛（）

9、 ，耳廓牵拉痛（） 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓 膜看不见。 左耳（） 鼻、咽、喉（） Imp：急性外耳道炎（右） R： 12酚甘油 10 毫升/滴耳，3/日。 2抗生素。 3. 局部理疗。 签名：xxx十二、急性化脓性中耳炎 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕 吐。既往无中耳炎史。 P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。 Imp：急性化脓性中耳炎（右） R： 1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）

10、 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 十三、分泌性中耳炎2 年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。 偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II ，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA 右耳 58dB，左耳 52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。 十四、良性阵发

11、性位臵性眩晕 无感冒等诱因出现眩晕 2 天。 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕， 每次发作持续 40 秒左右。 伴有恶心、 呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3 个月前类似发作， 1 天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过 敏史。 PE：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝 下时向左。 电测听（-） 声导抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期 3 秒，持续时间 20 秒，有疲劳。 十五、梅

12、尼埃病 4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失， 伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听， 此次相同症状发作 1 小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。 PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。 十六、鼓膜外伤 右耳外伤 1 小时。1 小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩 晕，无意

13、识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。 左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。 右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗 出。 电测听：右耳传导聋，PTA35dB 声导抗：无法引出。 十七、上呼吸道感染主诉：咳嗽3天伴有发热1天病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7。遂来本院就诊。检查：患

14、者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（）。十八、漫性胃炎反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检： p 75次min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查十九、消化性溃疡上腹部隐痛1年，伴

15、头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后23小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约1520分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： 云南白药0.5qid 白芨粉6g bid3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血二十、高血压【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平