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1、*住院病历(1)科别:内 病区; 床号: 院号:姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-03-14家庭住址: 病史采集日期:2014-03-14联系人: 与患者关系: 病史诉述者:联系人电话:- 联系人地址:同上 可靠程度:可靠 主诉: 间断心前区疼痛3天 现病史: 3小时前患者于活动时,出现心前区疼痛,呈压榨性疼痛,持续5分钟,无放射,无大汗淋漓,含服速效救心丸后有所好转,后有间断发作,伴心慌,于休息后或含服药物后症状有所减轻,活动后加重,无恶心及呕吐,无大汗淋漓,无发热及盗汗,无晕厥,无咳嗽及咳痰,无视物旋转,为求诊治遂来我院,门诊以“冠心病 ”收
2、住入院,发病以来 ,神志清,精神差,饮食睡眠差,大小便可,体重无明显减轻。 既往史: 有冠心病史10年余,双侧关节炎病史8年,结肠炎病史5年,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水疫源地接触史,无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。 婚育史:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系和睦, 无近亲结婚史,育2儿3女,均体健。 家族史:父母已故(死因不详),1哥2弟均体健,否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊:双目有神,颜面暗红,言语流利,听力下降,无龟背鸡胸,舌质淡红,
3、苔薄白,脉细缓。体格检查T:36.5 P:80次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区
4、无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,A2P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查心电图(2014-03-14):1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤入院诊断 中医诊断:胸痹 气阴两虚症 西医诊断:冠心病2014-03-14-10:00 首次病程记录 患者人,丧偶,务农,汉族
5、,以“间断心前区疼痛3天“为主诉,于今日10:00扶入病房。一、病例分析1.患者老年男性 病程3天。2.主要临床变现 间断心前区疼痛3小时。3.既往史 有冠心病史10年余,双侧关节炎病史8年,结肠炎病史5年,无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史,无药物食物过敏史,无输血及献血史,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。4.查体:T:36.5 P:80次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,查体合作。神清,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3m
6、m 对光反射灵敏,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒张,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,无抬举性搏动,心浊音界无扩大,心率80次/分,律齐,A2P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理弯曲存在,
7、无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节活动疼痛,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。5.辅助检查 心电图:1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤二、初步诊断及诊断依据 中医诊断:胸痹 气阴两虚症西医诊断:冠心病中医辨病辩证依据:患者病程日久,心气不足,阴血亏虚,血行瘀滞,不能濡养,推动心脉,而病发气阴两虚之胸痹。西医诊断依据:患者既往有冠心病史4年,患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院,查心电图:1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3.心肌损伤三、鉴别诊断中医鉴别诊断:中医本病与胃脘痛相鉴别,胃脘痛与饮食有关,以胀痛为主,持续时间长,常伴有恶心呕吐等症状,而本病病人为心前区沉闷且向左肩放射,持续时间短,且无胃部症状,故可相鉴别。西医鉴别诊断:本病与辅助检查相结合可以确诊,四、病例分析 B型五、诊疗计划 1.给予完善相关检查 2.给予强心、利尿、扩张血管药物应用。 3.给予心电监护等营养对症治疗。 4.中医治则:益气养阴,活血通络。党参15g 黄芪15g 炙甘草10g 肉桂9g 麦冬15g 玉竹12g 五味子12g 丹参12g 当归15g 用法:日一付,水煎服。