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1、【摘要】 目的 探讨经血倒流腹腔致急腹症的病因及临床特征,提高对本病的认识,减少误诊。方法 对经血倒流腹腔致急腹症的3个病例资料进行回顾性分析。结果 经血倒流腹腔致急腹症的临床表现与黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠极为相似,不易鉴别,本资料中3例有2例误诊为黄体破裂,误诊率高。结论 经血倒流致急腹症与近期有宫腔操作史或子宫过度后倾后屈有关,可表现急性腹痛和少量腹腔内出血,很少引起休克。可保守治疗。 关键词 经血倒流 急腹症 临床分析 经血倒流腹腔引起典型妇科急腹症临床上较少见,由于对其认识不足,临床上易误诊为卵巢黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠等疾病,造成不必要的手术。我院近年来共诊断3例
2、;对以往病例经回顾性分析,疑似经血倒流而诊断为其它急腹症者4例。为提高对本病的认识,减少误诊,现将此组病例报告分析如下。 1 临床资料 例1,患者,19岁,未婚,无性生活史,平素月经规律,有痛经史。前次月经2002年6月8日,于2002年7月5日无诱因出现下腹及腰部坠胀,并逐渐加剧,无发热,无阴道流血。次日到我院门诊就诊,肛门指检发现子宫饱满,如孕40天大小,质软、压痛,附件(-)。B超提示子宫增大、宫腔积液,尿HCG(-),血象轻度升高,门诊以“急性盆腔炎”予抗炎治疗,症状无改善。于7月8日突感下腹疼痛,并出现阴道流血,量似月经,疼痛逐渐蔓延至全腹,伴恶心,呕吐、肛门坠胀。就诊于我院。B超提
3、示盆腔积液,后穹窿穿刺抽出不凝血,以“腹腔内出血、黄体破裂”收入我院。急诊剖腹探查,见腹腔有鲜红血300ml,无凝血块,子宫饱满、质软、后倾后屈,于双侧输卵管伞端见少量鲜红渗血,挤压子宫见渗血增多,检查双侧附件大小、形态无异常。术中诊断:宫腔经血倒流腹腔。给予按摩子宫,并于子宫肌层注射催产素20,将后位子宫扶正,观察至双侧输卵管无继续出血。并探查腹腔无其它异常发现,子宫附件未作特殊处理,常规关腹。取腹腔血病理检查,发现子宫内膜组织。最后诊断:腹腔内出血,经血倒流。患者行经5天,伤口甲级愈合出院。 例2,患者,26岁,平素月经规律,孕1产0。30天前行人工流产术。2天前出现下腹及腰部坠胀痛,尚能
4、忍受,未治疗。入院前3h无诱因突感下腹疼痛,疼痛逐渐蔓延至全腹,伴恶心、呕吐、出冷汗、肛门坠胀,无阴道流血,无发热。来我院就诊,查体:全腹压痛,反跳痛;妇科检查:子宫饱满、质软、宫颈举摆痛明显,双附件未扪及包块;B超提示腹腔少至中量积液,尿HCG(-),后穹窿穿刺抽出不凝血,拟“腹腔内出血:黄体破裂”行剖腹探查术。术中见腹腔积血约500ml,粘稠,无凝血块,子宫饱满、质软,左输卵管伞端见少许鲜红血渗出,双附件大小、形态无异常,进一步探查腹腔无其它异常发现,考虑宫腔经血倒流。台下助手即经阴道探查子宫,发现宫颈粘连,经扩张宫颈后,见经血顺畅流出;手术者给予按摩子宫、子宫肌层注射催产素20,输卵管出
5、血逐渐停止,子宫附件未作特殊处理,常规关腹。腹腔积血送病理检查,发现子宫内膜组织。最后诊断:腹腔出血,经血倒流。术后行经4天,伤口甲级愈合出院。 例3,患者,22岁,未婚,平素月经规律,有痛经史。病史基本同例1,于月经期出现腰腹部坠胀后, 突发下腹部疼痛,逐渐蔓延至全腹,并出现月经量阴道出血,肛检:子宫饱满、严重后屈,B超提示腹腔少量积液,后穹窿穿刺抽出不凝血,考虑经血倒流腹腔。行肛诊扶正子宫,应用宫缩剂治疗。监测血压正常,B超动态观察腹腔积液无增加,腹痛逐渐消失,行经4天,治愈出院。对近年来病例回顾性分析,尚有4例疑似“经血倒流”致急腹症而未作出诊断者。根据病例描述,4例均为经期出现急腹症、
6、B超提示腹腔积液、尿HCG(-)。其中3例行剖腹探查见腹腔中有少至中量积血、粘稠、无凝血块;1例见左侧输卵管少量渗血,考虑出血性输卵管炎行输卵管切除术,病理检查为正常输卵管,仍以出血性输卵管炎诊断出院;病例2、病例3术中未发现任何出血病灶,未作特殊处理常规关腹,以出血性输卵管炎诊断治愈出院;病例4以黄体破裂收入院,行保守治疗,腹痛消失治愈出院。4例均有月经量阴道出血,其中3例有痛经史、子宫后屈,1例有近期宫腔操作史。 2 讨论 2.1 病因及诊断 经血逆流腹腔现象较常见,因倒流经血较少,一般无明显临床症状或表现痛经 1 。而大量经血倒流引起典型急腹症者则较少见。经血倒流腹腔发生于月经期,多发生
7、于子宫过度后倾后屈伴痛经者,或宫腔操作术后宫颈粘连者。因经血不能经宫颈管排出或排出不畅,宫腔积血不断增加,宫腔内压力增高,致腰腹部坠胀明显。当宫腔压力不断增高,经血仍不能排出时,可能突破性流向输卵管,流向腹腔,引起腹痛。因子宫增大,后屈位置可发生改变,经血也可同时经宫颈管排出,表现为月经量阴道出血。随着经血排出,腰腹部胀痛减轻。因膨大的子宫不能很快收缩,致使流向腹腔的血液不断增多,甚至达几百毫升,表现为血性弥漫性腹膜炎症状及体征。B超检查提示盆腹腔少至中量积液、子宫增大、宫腔积液。剖腹探查可见腹腔鲜红积血,粘稠,无凝血块,子宫增大、饱满、质软,可见双侧或单侧输卵管伞端有鲜红血渗出,而双侧附件大
8、小、形态无异常。收集腹腔血病理检查,可发现坏死的子宫内膜组织,得以诊断。 2.2 鉴别诊断 经血倒流腹腔致急腹症与黄体破裂、出血性输卵管炎、异位妊娠等急腹症临床表现极为相似,容易误诊。黄体破裂一般发生于月经周期后期,表现为性交后突发腹痛,剖腹探查可见破裂卵巢而确诊。出血性输卵管炎:一般也有近期宫腔操作史,腹痛可发生于月经周期任何时期,发病开始即有发热、脉搏增快、白细胞升高等炎症表现;可有不规则阴道出血;妇检一侧附件区增厚、压痛明显;剖腹探查可见输卵管增粗、充血、与周围粘连,伞端有血性渗出液,腹腔积血呈淡红色血水样,切除患侧输卵管病理检查可确诊。异位妊娠:多有停经史、不规则阴道出血,起病急骤,尿
9、HCG(+),B超提示附件包块、甚至可见妊娠囊、胎心管搏动,剖腹探查可明确诊断。 2.3 治疗原则 经血倒流腹腔引起急腹症一般出血并不多,随着经血排出和一些必要的对症治疗,均能治愈。因此,提高对本病的认识,减少误诊,避免不必要的开腹手术是非常重要的,对于月经期出现腰腹坠胀后,无诱因突发腹痛,检查尿HCG(-)的患者,应想到此病,并逐一排除其它疾病。如发现子宫位置不正,可双合诊纠正;如疑宫颈粘连者,可扩张宫颈使经血顺畅流出;同时应用宫缩剂减少子宫 出血。如监测血压正常,B超动态观察腹腔积液无继续增加,腹痛逐渐减轻,阴道出血为正常月经表现时,则可进一步证实经血倒流诊断。如急腹症剖腹探查术中疑经血倒
10、流时,可术中取腹腔血离心后镜检,如发现子宫内膜组织可诊断此病,避免因误诊为出血性输卵管炎或异位妊娠而误切正常输卵管。但腹腔子宫内膜异位症合并腹腔内出血时,亦可检出子宫内膜组织,应注意鉴别。因此,临床上遇有妇科急腹症患者时,应详细询问病史,仔细检查,动态观察病情变化,进行全面分析,以提高对疾病的诊断及治疗水平 2 。 【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/ 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和.
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