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1、入 院 记 录主 诉：突发意识不清伴右侧肢体无力2小时。现病史：患者于2010年12月08日00时左右无明显诱因突发意识不清伴右侧肢体无力，家属发现时患者不能言语，站立不稳，无意识丧失，无肢体抽搐，无二便失禁，立即送至我院急诊科就诊，急行头颅CT检查结果示：“左侧内囊出血，出血量约15ml”，此时患者呈嗜睡状态，言语不能，右侧肢体肌力0级，急请我科会诊后收入我科。患者自发病以来嗜睡状态，未进饮食，大便未解，小便失禁。既往史：高血压病史5年，未规律服药。家属诉患者平时睡眠时打鼾情况严重，并有呼吸暂停情况发生。否认冠心病病史，否认糖尿病病史。否认手术、头部外伤史，否认药物过敏史。按免疫程序接受预防
2、接种。个人史：生于原籍，久居当地，无疫水接触史及疫区、牧区生活史。无冶游、吸毒史。无化学性毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。 家族史：父母健在，父母均有高血压病史。体 格 检 查T 36.5 P 98次/分 R 20次/分 BP 200/140mmHg 体态肥胖，营养良好，嗜睡状态，查体不合作，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅检查见专科。外耳道未见异常分泌物，听力检查不能配合。鼻无畸形，嘴角无歪斜，伸舌不能配合，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，未见异常血管搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤对称无增强或减弱。双肺叩诊呈清音
3、，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音粗，左中下肺闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未扪及细震颤及抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，脉率98次/分。双侧足背动脉搏动正常。腹平软，未见肠型及蠕动波。全腹无肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及。肛门及外生殖器未查。脊柱正常，关节、四肢无畸形。 专科情况患者嗜睡状态，查体不合作，言语不能。双侧瞳孔等大等圆，双侧直径3.0mm，直接及间接对光反应灵敏。神经系统检查不能配合。双侧额纹对称，嘴角无歪斜，鼻唇沟无变浅。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力
4、0级，肌张力正常。双侧膝腱反射正常引出，颈软，无抵抗。右侧巴彬斯基征（+），左侧巴彬斯基征（-）、夏道克征（-），闭目难立征未查，克氏症、布氏征（-）。 辅 助 检 查2010年12月08日我院头部CT，结果示：左侧内囊出血，量约15ml。最后诊断： 入院诊断： 1.左侧内囊出血 1.左侧内囊出血2.高血压病级（极高危） 2.高血压病级（极高危）3.肺部感染 3.肺部感染4.睡眠呼吸暂停综合征 4.睡眠呼吸暂停综合征 唐红 唐红病程记录患者张卫平，男性，41岁。主因“突发意识不清伴右侧肢体无力2小时”，于2010年12月08日01：38收入我科。病例特点：1.患者中年男性，41岁。2.发病急，
5、病情重。3.患者既往高血压病史5年，未规律服药。家属诉患者平时睡眠时打鼾情况严重，并有呼吸暂停情况发生。 4.患者于2010年12月08日00时左右无明显诱因突发意识不清伴右侧肢体无力，家属发现时患者不能言语，站立不稳，无意识丧失，无肢体抽搐，无二便失禁，立即送至我院急诊科就诊，急行头颅CT检查结果示：“左侧内囊出血，出血量约15ml”，此时患者呈嗜睡状态，言语不能，右侧肢体肌力0级，急请我科会诊后收入我科。5.查体：患者嗜睡状态，查体不合作，言语不能。双侧瞳孔等大等圆，双侧直径3.0mm，直接及间接对光反应灵敏。神经系统检查不能配合。双侧额纹对称，嘴角无歪斜，鼻唇沟无变浅。左侧肢体肌力级，右
6、侧肢体肌力0级，肌张力正常。双侧膝腱反射正常引出，颈软，无抵抗。右侧巴彬斯基征（+），左侧巴彬斯基征（-）、夏道克征（-），闭目难立征未查，克氏症、布氏征（-）。6.辅助检查：2010年12月08日我院头部CT，结果示：左侧内囊出血，量约15ml。诊断分析：根据以上病例特点，可考虑初步诊断为：1.左侧内囊脑出血2.高血压病级（极高危）3.肺部感染4.睡眠呼吸暂停综合征。其诊断依据如下：1.中年男性，41岁。2.突发意识不清伴右侧肢体无力2小时。3.高血压病史5年，未规律服药。家属诉患者平时睡眠时打鼾情况严重，并有呼吸暂停情况发生。4.体格检查支持诊断。5.辅助检查支持诊断。根据患者出血量及出血
7、位置考虑，目前暂可保守治疗，但患者病情较重，有再出血可能，需密切观察病情变化，如有病情变化，及时救治，必要时手术治疗。初步诊断：1.左侧内囊出血2.高血压病级（极高危）3.肺部感染4.睡眠呼吸暂停综合征诊疗计划：1.完善各项检查，如血尿便常规，凝血四项，肝炎七项，肝功组，肾功组，性病两项，心电图等；2.密切注意患者伤情变化，向上级医师汇报病情； 3.向患者家属交代病情，讲明诊疗计划，获知情同意。4.给予脱水（甘露醇注射液）、降压（盐酸乌拉地尔注射液）、促醒（醒脑静注射液）、补液对症治疗。5.给予心电监护、持续低流量吸氧；观察生命体征、观察意识瞳孔1/1小时处置，报病重。入 院 记 录姓 名：性
8、 别：出 生 地：北京市职 业：退休入院日期：2011-1-14 15:45记录日期：2011-1-14 20:00病史陈述者：患者家属（可靠）主 诉：间断胸闷气短4月余，加重伴喘憋1天。现病史：患者于2010年9月无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，同时伴有尿量减少（具体尿量不详），入我院心内科，查血压最高可达230/100 mmHg，考虑为“高血压病”，给予拜新同30mg口服2/日、安博诺150mg口服1/日、阿罗洛尔片5mg口服2/日控制血压，低分子肝素及阿司匹林抗凝，并间断给予利尿，患者尿量无明显增多，胸闷、气短改善，2010年11月因排尿困难以前列腺增生再次入我院泌尿外科，入院期间
9、查血肌酐401mmol/L，未手术，12月入307医院行膀胱造瘘术，术后尿量较前增多，2周前出院。昨日患者胸闷、喘憋症状加重，自行口服药物（具体不详）无明显好转，于今日上午入我院急诊科，考虑为心功能不全，给予吸氧、单硝酸异山梨酯、速尿、甲强龙对症处理，症状改善不明显，为求进一步治疗，转入我科。患者发病以来，精神差，睡眠差，大便未见异常。既往史：“慢性支气管炎”病史10余年，自行口服“海珠喘息定片”3粒 3/日控制病情。急性肾功能不全2月余，诊断前列腺增生2月余。无药物过敏史。2010年9月因血色素低输血400ml，2010年12月在307医院行膀胱造瘘术。预防接种史随当地进行。个人史：出生于北
10、京市，无疫水接触史及疫区生活史。无化学性、放射性物质接触史。无吸烟喝酒史。已婚，子女均健。家族史：父母亲无高血压病。兄弟姐妹未发现高血压病。否认家族性、遗传性疾病。体 格 检 查体温36 脉搏93次/分 呼吸 25次/分 血压156/97mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，言语较流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮肤变薄，皮肤无紫纹，面部无痤疮，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浮肿，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力正常，耳廓无畸形，外耳道无溢
11、脓，听力粗测正常。副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，嗅觉正常。口唇轻度紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清，双下肺可闻及细小湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大（见下图），心率93次/分，心律齐，心音正常，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音和右（cm）肋间左（cm）2.53.
12、02.53.53.05.57.0（左锁骨中线距前正中线7.5cm）心包摩擦音。腹部平坦，腹部留置膀胱造瘘口，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张，未扪及包块，墨菲氏征(-)，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，移动浊音(-)，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，无红肿，双下肢无水肿。双膝腱反射对称，正常存在，巴氏征未引出。 化 验 及 特 殊 检 查2011-1-14 血常规：WBC5.14109/L，N%86.4%，Hb91g/L，Hct28%，PLT326109/L。2011-1-14血生化：Urea13.44mmol/L，Cr 394umol/L，K 4.13
13、mmol/L，Na 139mmol/L，Cl 108mmol/L，Ca 2.03mmol/L。2011-1-14 血气分析：pH 7.32，PCO244mmHg，PO250mmHg，SO282%，HCO3-22.7mmol/L。2011-1-14 BNP 35000pg/ml。2011-1-14 Ctnt0.117ng/ml。最后诊断：1、 急性左心功能衰竭2、 高血压病3级（极高危）3、 急性肾功能衰竭4、 肾病综合症5、前列腺增生 膀胱造瘘术后6、 性支气管炎7、 胸腔积液（双侧）（2011-01-21）8、 肺炎（2011-01-26）王雅楠初步诊断:9、 急性左心功能衰竭10、 高血压
14、病3级（极高危）3、急性肾功能不全4、前列腺增生 膀胱造瘘术后5、慢性支气管炎 王牧坤 2011-1-14 17:00 病 程 记 录患者刘景福，男性，80岁，主因“间断胸闷气短4月余，加重伴喘憋1天。”于2011-1-14 15：45入我科。病例特点：1、老年男性，80岁。2、简明病史：患者于2010年9月无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，同时伴有尿量减少（具体尿量不详），入我院心内科，查血压最高可达230/100 mmHg，考虑为“高血压病”，给予拜新同30mg口服2/日、安博诺150mg口服1/日、阿罗洛尔片5mg口服2/日控制血压，低分子肝素及阿司匹林抗凝，并间断给予利尿，患者尿量无明显增多，胸闷、气短改善，2010年11月因排尿困难以前列腺增生再次入我院泌尿外科，入院期间查血肌酐401mmol/L，未手术，12月入307医院行膀胱造瘘术，术后尿量较前增多，2周前出院。昨日患者胸闷、喘憋症状加重，自行口服药物（具体不详）无明显好转，于今日上午入我院急诊科，考虑为心功能不全，给予吸氧、单硝酸异山梨酯、速尿、甲强龙对症处理，症状改善不明显，为求进一步治疗，转入我科。患者发病以来，精神差，睡眠差，大便未见异常。3、“慢性支气管炎”病史10余年，自行口服“海
