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1、J4-1001管沟开挖检查验收记录工程名称：单位工程名称：管线名称（起止桩号）施工单位序号里程土壤类别管沟深度沟底宽度沟顶宽度中心线偏移结论检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：年 月 日J4-1002管道安装施工检查记录工程名称：单位工程名称：管线名称（起止桩号）序号钢管规格防腐等级焊口编号焊缝外观无损检测施工机组施焊日期备注检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：年 月 日说明：1、附焊口分布图。 2、焊缝外观检查按10%抽查
2、，无损检测按100%检查（检查无损检测记录、报告）。J4-1003管道防腐绝缘层电火花检测记录工程名称：单位工程名称：管线起止桩号（名称）管道规格材质防腐层材质施工单位检件名称防腐区段防腐等级防腐结构防腐厚度，mm检测电压，Kv设计要求实际厚度设计要求实际电压检测结果漏点部位检测值，Kv复测结果建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：年 月 日说明：管线下沟回填前应进行100%电火花检漏，此工序需进行隐蔽工程检查验收。J4-1004管道埋深抽查记录工程名称：单位工程名称：序号抽查区段管底最大悬空高度mm测点埋深mm不合格点连续
3、长度m处理措施结果确认允许值实测值设计值实测值检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：年 月 日说明：1、应在管线下沟回填前进行检查。 2、抽查比例按一个抽查区段10处进行检查；此工序需进行隐蔽工程检查验收。J4-1005管道试压记录工程名称：单位工程名称：管线名称（起止桩号）管道规格图纸档案号管线长度试压介质设计压力试压起止时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分强度试压压力MPa稳压时间min压降MPa严密性试压压力MPa稳压时间min压降MPa试压情况概述结论质量监督机构建 设 单 位监 理 单 位施
4、工 单 位代表：年 月 日现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日J4-1008顶管法穿越施工检查记录工程名称：单位工程名称：穿越地点套管规格穿越长度检 查 内 容钢套管项 目允许偏差mm实测值mm检查结果横向贯通偏差高程贯通偏差地面隆起最大极限地面沉降最大极限混凝土套管混凝土套管的抗压强度、抗渗等级等是否符合设计要求节间接缝是否按设计要求进行防水处理接头处的平整度是否符合设计要求混凝土套管组对是否顺直，沿套管轴向最大矢高不应大于套管直径的0.2%备注：检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月
5、 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日说明：1钢套管两边对顶时，错口允许偏差位50mm。J4-1015管道跨越桁架制作检查记录工程名称：单位工程名称：跨越地点跨越管道规格跨越管道长度总跨长度主跨长度跨架、塔架高度序号项 目允许值mm实测值mm1桁架跨中高度2桁架跨度L24mL24m3桁架跨中拱度设计要求起拱设计未要求起拱4桁架构件轴线交点错位备注：检查验收结论：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日J4-1017跨越管道安装就位检查记录工程名称：单位工程名称：跨越地点跨越管道规格跨越管道长度
6、总跨长度主跨长度跨架、塔架高度序号项 目允许值mm实测值mm1不垂直度2最大挠度3标高（中间）4标高（左边）5标高（右边）6吊索间距检查验收结论：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日J4-1018管道防腐保温施工检查记录工程名称：单位工程名称：管道名称管道规格作业地点作业时间完成数量 m气 候环境温度 除锈方法、等级，防腐保温材料、结构、等级、厚度的要求：检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日J4
7、-1019管道防腐补口剥离强度检查记录工程名称：单位工程名称：管道名称管道规格防腐材料补口材料 检查时间年 月 日检查区段检查数量 抽查比例 序号管口号环境温度试验宽度mm试验长度mm剥离强度N/cm试验结果检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日说明：防腐管道按每1Km抽查两到三处，补口处按1%进行抽查，但至少抽查一处。J4-1020隐蔽工程检查记录工程名称：单位工程名称：隐蔽项目施工图号隐蔽内容及简图：检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日J4-1021管道构筑物施工检查记录工程名称：单位工程名称：序号构筑物名称和形式位置（桩号）材料类型构筑物尺寸长宽高检查结果检查验收意见：建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表：年 月 日监理工程师：年 月 日施工班组长：质量检查员：技术负责人：年 月 日说明：检查结果指各项检查项目是否符合设计要求。J4-1022管道里程、转角、阴保桩、标志桩埋设记录工程名称：单位工程名称：序号桩 名埋设位置埋设日期桩体结构埋深mm备 注
