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1、 乙肝疫苗接种知情告知书（第一剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，
2、不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗种类等.（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属
3、二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。出生24小时内、1月、6月各注射一剂。（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。2、 接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 (苍溪县疾病预防控制中心宣）-乙肝疫苗接种
4、知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1乙肝疫苗（5ug免费） 2.乙肝疫苗10ug（国产自费） 3乙肝疫苗10ug（进口自费）一、同意接种 :家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种:家长或监护人签名： 时间： 年 月 日（供预防接种门诊存档） 卡介苗接种知情告知书尊敬的家长:【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。全身脏器均可感染，以肺结核多见。被感染
5、的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。小儿患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国家之一。【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。一般在结核病病例较多的国家，主张新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。一般在出生后24小时内接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。卡介苗保护率约在80%。接种程序为出生时接种一剂。【注意事项】1、对
6、于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及应用类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 (苍溪县疾病预防控制中心宣）-卡介苗接种知情告知书回执受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接
7、种，并在签名处签字确认。一、同意接种家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种家长或监护人签名： 时间： 年 月 日 （供预防接种门诊存档） 乙肝疫苗接种知情告知书（第二剂次）尊敬的家长:【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，
8、71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的
9、剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。二、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。出生24小时内、1月、6月各注射一剂。（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/0.5ml），接种后能更快地产生保护作用。（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤
10、湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。2、 接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。 (苍溪县疾病预防控制中心宣）-乙肝疫苗接种知情告知书回执（第二剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日 请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并请选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“”）。1乙肝疫苗（5ug免费） 2.乙肝疫苗10ug（国产自费） 3乙肝疫苗10ug（进口自费）一、同意接种 ：家长或监护人签名： 接种时间： 年 月 日 二、拒绝接种：家长或监护人签名： 时间： 年 月 日（供预防接种门诊存档）脊髓灰质炎疫苗接种知情告
11、知书（第一剂次）【疾病知识】脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种RNA病毒，人是脊灰病毒在自然界唯一宿主，主要通过粪口传播，易感人群为5岁以下儿童，1%1的感染者可出现麻痹症状，而5%-10%的麻痹者会因呼吸肌麻痹而死亡。目前接种疫苗来预防脊髓灰质炎是我们能够有效控制此病传播的最好方法。【疫苗知识】目前预防脊髓灰质炎有两种疫苗：减毒活疫苗口服糖丸（OPV）和脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）。一、口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），即口服脊灰糖丸（一）OPV是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。儿童出生满2月、3月、4月、4岁时各口服一剂次。（
12、二）由于OPV为减毒活疫苗，对于有免疫功能低下或缺陷的儿童接种后有发生疫苗相关病例的可能,据世界卫生组织官方统计报告,OPV接种者疫苗相关麻痹病例总的发病率为0.7/100万,因此发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇忌服。 （三）副反应及处理 ，口服后一般无副反应，个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。二、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV），即灭活注射脊灰疫苗（一）IPV现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。该疫苗已在许多无脊灰国家安全使用多年,有效避免疫苗相关麻痹病例;出生满2月、3月、4月、18月各注射一剂。1、对于口服糖丸有禁
13、忌症、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗、患过肛周脓肿的儿童，建议优先接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；2、其他儿童，可由家长或监护人知情自愿选择接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）；3、既往已接种过OPV的，不建议接种IPV；（二）灭活脊髓灰质炎疫苗接种的注意事项：1、对新霉素、链霉素和多粘霉素B等过敏者，或之前接种IPV过敏者严禁使用；2、发热或患急性传染病儿童推迟接种（三）不良反应主要是注射部位疼痛、红斑、硬结等局部反应，一般可自行缓解。三、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。接种后请在休息室留观30分钟。-脊髓灰质炎疫苗接种知情告知书回执（第一剂次）受种者姓名： 出生日期： 年 月 日请家长或监护人仔细阅读以上内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打
