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1、关于解决两不愁三保障突出问题入户调研问卷关于解决“两不愁、三保障”突出问题入户调研问卷一、“两不愁”方面1、家里吃的粮食够吗?够;不够。如“不够”,原因是。2、家人有无换洗衣服?有;无。如“无”,原因是。二、安全饮水保障方面1、农村自来水是否实现:是否;2、水质是否达标是否;3、水量是否达标是否;4、方便程度是否达标是否;5、是否存在经常断水是否;如果存在断水,断水时间最长达到多少天?三、养老方面1、您家中人员的年龄段:A1659周岁人B60周岁以上人2、您家中人员有无工作或收入来源:()A有B没有3、您的家庭成员(16周岁以上、未参加其他养老保险的)是否都已参加城乡居民养老保险:()A是B否
2、4、您的家庭成员(60周岁以上已参保)是否按月领取养老金:()A是B否5、您是否了解建档立卡贫困人员参加城乡居民养老保险的相关政策:()A了解B不太了解四、就业方面1、家中适龄劳动力是否进行就业技术培训?A已培训B未培训2、家中适龄劳动力进行就业技术培训合格后是否领取培训补贴?A已领取B未领取3、家中适龄劳动力是否实现就业?(实现就业人员可多选)A未就业B劳务协作对外输出就业C就地就近就业D居家灵活就业E自主创业就业F中介组织介绍就业G公益性岗位安置就业五、住房保障方面1、房屋是否安全是否;2、是否进行安全鉴定并出具鉴定报告是否;3、是否享受危房改造是否;4、改造方式维修新建,改造年份补助资金
3、5、改造后房屋是否有质量问题是否;六、医疗保障方面1、家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险?是否2、参保缴费时,是否享受到民政部门每人30元的城乡居民医疗保险参保补助?是否3、今年是否有家庭成员因病在医院住院?是否4、在县内住院,出院结算是否享受到“一站式结算”(即出院时是否直接在医院结算窗口结算住院费用,不用再去医保中心报销)?是否5、是否享受“家庭医生签约”服务A、是;B、否。6、家中是否有人患21种大病?A、是;B、否。是病,是否得到救治保障A、是;B、否。7、是否有家庭成员患有慢性病?是否8、患的什么病?9、是否申报了门诊慢性病治疗卡?是否10、取得门诊慢性病资格后,是否定期在定
4、点医院、药店拿药?是否11、在定点医院、药店购药时是否享受农村贫困人口门诊慢性病待遇?是否七、教育保障方面1、您家中几个孩子?个,年龄段是。2、您家的孩子在上学吗?A、在上学;B、没有上学。3、您家的孩子在什么学段上学?A、学前教育;B、义务教育;C、普通高中;D、中等职业教育;E、高等教育。4、您家的学生2019年享受到教育扶持政策情况。4.1学前教育:您的孩子是否享受到学前教育保教费或生活费资助A、是;B、否。如享受到学前教育资助,金额为元。4.2义务教育:您的孩子是否享受免费午餐(国家营养改善计划)?A、是;B、否。如没有享受免费午餐(国家营养改善计划),是否享受每年800元的营养改善补
5、贴(省定营养改善计划)A、是;B、否。您的孩子是否住校?A、住校;B、不住校。如住校,是否享受小学1000元/年,初中1250元/年寄宿生生活补贴A、是;B、否。4.3普通高中:您的孩子是否享受助学金A、是;B、否。如享受,金额为元。(建档立卡学生不低于2000元/年)。您的孩子是否享受国家免学费A、是;B、否。4.4中等职业教育:您的孩子是否享受助学金A、是;B、否。如享受,金额为元。(建档立卡学生平均2000元/年)。您的孩子是否享受国家免学费A、是;B、否。4.5中职中专生、高职高专生您的学生是否享受按3000元/生/年发放的“雨露计划”助学补助A、是;B、否。(建档立卡学生3000元/
6、年)。4.6全日制高等教育您的学生如果有在读专科、本科、研究生或博士生,是否享受到以下补助政策A、是;B、否。(建档立卡专科学生4000元/生/年,本科学生4000元/生/年;硕士研究生6000元/生/年;博士研究生13000元/生/年)八、民政救助方面1、是否符合低保条件是;否2、是否纳入低保是;否2纳入人。3、残疾情况重度残疾人非重度残疾人非残疾人5、是否享受残疾人两项补贴护理补贴生活补贴无5、是否符合特困条件是;否6、是否纳入特困是;否7、供养形式集中供养分散供养8、分散供养是否有集中供养意愿是;否九、电力扶贫方面1、您家是否已经通电:()A是B否2、您是否享受到五保户、低保户每月每户减
7、免10度电费(一度电0.56元)的政策。A是B否3、您们村是否已经通动力电:()A是B否4、是否能保证家用电器正常使用:()A是B否5、是否存在经常停电是否;如果存在停电,停电时间最长达到多少天?十、扶贫助残方面(一)残疾人证办理情况1.是建档立卡贫困户吗?是否2.家中是否有残疾人?是否3.家中残疾人是否办理残疾人证?是否4.未办理残疾人证原因:(二)贫困重度残疾人家庭无障碍改造情况(二级及以上)1.本人是建档立卡残疾人吗?是否2.残疾级别及类型:3.是否进行改造?是否4.改造哪方面内容:改善类辅具类(三)残疾人精准康复情况1.本人是建档立卡残疾人吗?是否2.是否有残疾人精准康复服务手册?是否
8、3.是否需要康复服务?是否4.是否得到康复服务?是否5.接受康复服务项目:6.家中是否有残疾儿童?是否7.残疾儿童的残疾类别是:8.是否愿意到残疾儿童康复机构接受康复训练?是否9.是否在残疾儿童康复机构接受过康复训练?是否(四)残疾人辅具1.本人是建档立卡残疾人吗?是否2.是否对辅助器具有需求?是否若是,需求什么辅助器具:3.是否领到或适配了辅助器具?是否十一、能人带动方面1、每个未脱贫户都要有“能人”带动,你是否有“能人”带动?。有;没有。2、“能人”有没有和你签订了带贫协议?。有;没有。签订的协议从年年。十二、金融扶贫方面1、如是建档立卡贫困户,是否进行信用等级评定是否2、是否了解金融扶贫政策是否4、是否符合扶贫小额信贷发放条件是否5、如符合扶贫小额信贷发放条件、是否有贷款意愿是否6、如符合扶贫小额信贷发放条件、有贷款意愿的建档立卡贫困户是否申请了小额信贷是否7、如符合条件并申请小额信贷,贷款是否发放到位是否8、贷了多少钱?元;贷款年限年;贷款时间。银行有没有要求抵押和担保?有;没有。9、贷款方式是:。户贷户用;企贷企用。如选,贷款做了什么?。贷款利息(率)是多少?。政府怎么补贴利息的?。如选,贷款给哪家企业用了?。你家得到了什么收益?。今年有没有兑现?有;没有。如没有兑现,原因是什么?。10、发放贷款或分红收益时当地有没有进行公示公告?。有;没有。