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1、芳香疗法案例评估咨询表Aroma Therapy Case Assessment Consultation Form个人资料：PERSONAL INFORMATION 姓名 ： 英文名： 性别： 国籍： Name English Name SexNationality 出生日期： 身高： cm 体重： kg Date of Birth Height Weight 婚姻状况： 血型： 职业： 宗教信仰：Marriage Status Blood Group Profession Religion 联络电话：（住宅） 手机： 邮箱 ：Tel.（Home） Mobile E-mails 联络地址：
2、邮编：Address Postal Code 健康状况： HEALTH CONDITION 您的皮肤是否有过敏史： 否 No 是 Yes （请说明 Description）Do you have any allergies？ 您是否长期服用某种药物：否 No 是 Yes （请说明Description）Are you on prescribed medication？ 您是否正在接受疾病治疗：否 No 是 Yes （请说明Description）Are you currently seeking medical advice？您是否戴有隐形眼镜/助听器：否 No 是Yes（请说明Descrip
3、tion）Are you wearing contact lenses / hearing aids? 您曾否接受过手术（包括外科整形手术）： 否No 是 Yes（请说明Description）Do you have any medical / surgical history (Including plastic surgery ) ?您体内是否有任何金属物件（如心脏起搏器、金属针等）：否 No 是Yes（请说明Description）Do you have any metal implanted in your body ?( such as a pacemaker, pins in bo
4、nes, or a copper IUD ) 您曾否怀孕过或正在怀孕： 曾有Had been 没有No 已孕Yes（多少个月 How many months ?）Are you or have you been pregnant? 您是否有过以下疾患： Please check any health conditions which you have had or are now experiencing：头痛或偏头痛 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Headache or Migraine 眼疾 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Eye Di
5、sease鼻敏感或鼻窦炎 否 No 是 Yes （请说明 Description）Sinusitis or Allergic Rhinitis中耳炎 否 No 是 Yes （请说明 Description）Tympanitis喉痛或咽炎 否 No 是 Yes （请说明 Description）Throat ache or Pharyngitis甲状腺 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Thyroid gland心脏病 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Heart Problems 低血糖 否 No 是 Yes （请说明 Description ）
6、Hypoglycemia 高血压 否 No 是 Yes （请说明 Description ）High Blood Pressure 低血压 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Low Blood Pressure 糖尿病 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Diabetes 癫痫症 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Epilepsy 胃病 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Stomach Disease痛症 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Painful Areas 肝炎 否
7、No 是 Yes （请说明 Description ）Hepatitis 胆结石 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Gall-stone肾病 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Nephridium Disease 内心沁失调 否 No 是 Yes （请说明 Description）Hormonal Problems 膀胱炎 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Cystitis妇科炎症 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Gynecology Inflammation 静脉曲张 否 No 是 Yes （请
8、说明 Description ）Varicosity膝关节病症 否 No 是 Yes （请说明 Description）Knee Joint Disease癌症 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Cancer 肿瘤 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Tumor 其他 否 No 是 Yes （请说明 Description ）Others 生活习惯：LIFESTYLE DETAILS 作息时间是否规律：是 Yes 一般 Just so so 不规律 NoWhether the living schedule is regular？请说明 Descr
9、iption ：您的睡眠质量：好 Good 一般 Just so so 不太好 Bad Do you have enough sleep everyday ? 请说明 Description ：您的饮食时间是否规律：是 Yes 一般 Just so so 不规律 NoWhether the diet schedule is regular： 请说明 Description ：您的饮食营养是否均衡：是 Yes 一般 Just so so不太均衡 No Do you have a balanced diet ? 请说明 Description ：您喜好的饮食口味： 甜 Sweet 酸 Sour 辣
10、 Spicy 咸 Salty 苦 Bitter What is your favorite flavor of food ?其他 Others 您喜爱且常喝的饮品：Type and quantities of fluids intake per day咖啡 Coffee （ 杯cup） 茶 Tea（ 杯cup） 牛奶 Milk（ 杯cup） 水 Water（ 杯cup）果汁 Fruit Juice（ 杯cup） 酒类Alcohol（ 杯cup） 豆类饮品（Legume Drinking 杯cup） 其他 Others 您的运动习惯：经常 Often 偶尔 Sometimes 无 No （如有：
11、 次/星期）Daily Physical exercise How often per week ? 您的运动方式：太极 Tai Chi 瑜珈 Yoga 气功 Chi Gong 冥想/静坐 MeditationType of exercise 跑步Running 散步Walking 登山Climbing 其他Others 您是否吸烟： 经常 Often 偶尔 Sometimes 无 No （如有： 支/天）Do you smoke ? How many per day ? 您现在比较喜欢的颜色： What is your favorite colour ?您的人际关系： Interpersonal Relation家庭关系In Family 紧张Troublesome 一般 Soso 良好Fine朋友或同事关系Social Relation紧张Troublesome 一般 Soso 良好Fine 您遇事感到焦虑、忧郁吗？经常 Always 偶尔 Sometimes 无 No Do you feel anxious or depressed easily? 您是否在工作和生活
