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1、中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（1好片；2中片；3差片） 区（县）： 监测点: （1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： 一、基本情况1.学校性质：公办 民办 其他，请注明 2.学校是否为寄宿制学校？ 是，全部学生住校 是，部分学生住校 否3.本校区类型： 小学 初级中学 高级中学 完全中学 九年一贯制学校 十二年一贯制学校 职业高中 其他，请注明 4.在校学生共 人，其中，男生 人，女生 人；住校 人，其中，男生 人，女生 人。二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ 是（查阅文件） 否
2、2.上一学年学校卫生工作经费投入 元。（如果没有，填“0”）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会 次（如果没有，请填“0”）。4.学校是否有卫生室或保健室？ 有，设卫生室（有医疗机构执业许可证）有，设保健室（无医疗机构执业许可证） 卫生服务外包 没有5.专职卫生技术人员 人，保健教师（包括专职/兼职) 人（如无请填“0”）。5.1 如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）序号类别专/兼职学校卫生工作年限学历职称执业资格证书上一年度学校卫生培训次数1234注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师； 专/兼职：1.专职，2兼职；学历：1.中专/高中 2
3、.大专 3.本科 4.硕士及以上； 职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证 6.其他三、学生体检开展情况1.学校是否按照健康体检管理办法规定每学年组织一次全校学生体检？是 否， 年体检一次 基本不开展（跳转至题2）1.1 如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）身体形态（身高、体重） 血压 裸眼视力 龋齿 五官 外科 内科 结核菌素试验 其他，请注明 1.2 如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？是 否2.学校最近一次学生体检时间为 年 月；应体检学生 人，实际体检学
4、生 人。3.学校是否建立学生健康管理档案？ 是 否四、学校开展健康教育情况1.在上一学年中，学校是否针对学生开设健康教育课或讲座？ 未开设（跳转至题2） 仅健康教育课仅健康教育讲座 健康教育课和讲座都有1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共 课时，包括哪些内容？（可多选）健康行为习惯和生活方式 疾病预防 安全应急与避险 心理健康 生长发育和青春期保健 其他，请注明 1.2 健康教育课或讲座是否有教材？ 是 否1.3 健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？ 是 否2.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？是 否五、学生疾病防控1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作
5、？ 是 否（跳转至题4）1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）视力不良 龋齿及口腔疾病 营养不良 超重肥胖 过敏性哮喘 缺铁性贫血 沙眼、结膜炎 寄生虫病 心理疾病 脊柱弯曲异常 其他，请注明 2.学校是否有近视防控专项方案？ 是 否3.学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？ 是 否4.学校要求一天做几次眼保健操？ 0次 1次 2次 3次及以上5.学校是否建立传染病防控工作小组？是 否（跳答6）5.1 工作小组第一负责人是谁？校长或学校法人 主管副校长 后勤主任（或总务处长等）校医 其他，请注明 6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度？（可多选）传染病
6、疫情应急预案 传染病疫情报告制度 晨午检制度 健康教育制度 因病缺勤登记 因病缺勤追踪制度 因病缺勤复课证明查验制度 新生入学接种卡、证查验制度通风消毒制度 健康管理制度 新型冠状病毒肺炎防控方案 7.学校是否确定传染病疫情报告人？ 是 否（跳答六）7.1 传染病疫情报告人是谁？校长或学校法人 主管副校长 后勤主任（或总务处长等） 校医或保健教师 其他，请注明 六、学校体育活动1.学校目前每周安排的体育活动情况： 1.1 体育课：（按照学校类别填写）（小学）一至二年级每周 次，每次 分钟；三至六年级每周 次，每次 分钟；（中学）初中：每周 次，每次 分钟； 高中：每周 次，每次 分钟。1.2
7、早操或课间操：每周 次，每次 分钟。1.3 学校组织的课外体育活动：每周 次，每次 分钟。2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会 次，每次 天。七、食品营养工作情况1.学校午餐的配餐方式：无配餐（跳转至题3） 学校食堂 配餐公司 学校食堂和配餐公司1.1 若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为： A级 B级 C级 2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？是 否（请跳答3）2.1 如果是，是否每周公布？ 是 否3.学校是否设小卖部？ 是 否（请跳答八）3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？是 否3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食
8、？ 是 否八、教室环境卫生监测1.最近两学年在学校进行过 次教室环境卫生监测（没有请填“0”）。1.1 如果有，监测机构为： 疾病预防控制中心 卫生监督所疾病预防控制中心和卫生监督所 其他1.2 如果有，监测内容为（可多选）：课桌椅 黑板 教室采光 教室照明微小气候 噪声 其他，请注明 九、学校新冠疫情防控工作开展情况1.学校校门口是否开展体温监测工作？ 是 否（跳答2）1.1 如果开展，使用何种体温测量设备（可多选）：手持式测温仪 红外线测温仪 腋下体温计 其他，请注明 2.学校是否开展晨午晚检工作（可多选）晨检 午检 晚检 无3.学校因病缺课登记及追踪随访工作开展情况是 否4.学生是否开展错峰学习生活（可多选）错峰上学 错峰就餐 错峰放学 无5.教室通风措施（可多选）开窗通风 机械通风 空调 新风系统 无填表人姓名： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
