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1、腰椎爆裂骨折的诊断和治疗 脊柱骨折中下腰椎骨折相对少见且椎体损伤形式多种多样。治疗必须个体化，制定治疗方案时需 考虑骨折类型，韧带及神经损伤情况，外科植入物的限制和可供选择的手术入路。有研究显示爆 裂骨折病人如果无神经功能障碍采取非手术治疗预后令人满意。下腰椎爆裂骨折或腰骶节段骨折 脱位伴神经损伤为手术适应症。手术包括前后路进行减压，恢复腰椎前凸椎体序列和最少节段间 行内固定术。保守治疗的病人需要长期随访以便随时处理新出现的症状并检查可能发生的腰椎畸 形。关键词：爆裂； 骨折； 腰部； 外伤； 椎体在所有腰椎骨折病例中，下腰椎爆裂骨折（腰4和腰5）约占1%,且多由高能量创伤造成。Seybold
2、等在他们16年的多机构研究中仅记录了31例下腰椎爆裂骨折。由于这种骨折很少发生关于其 最佳治疗的报道也十分有限。腰骶椎在脊柱轴向承重方面起主要作用，通过椎体，骨盆，髂腰韧带和周围肌肉组织为人体提供 支撑。由于腰4和腰5椎体结构完整性与腰椎前凸密切相关，该节段发生爆裂骨折可逆转腰椎 前凸并影响其生物力学特性。下腰椎骨折的早期治疗针对怀疑有神经损伤的病人早诊断早治疗可使他们获得更好的预后。有高能量创伤史的病人均有 可能发生脊柱不稳，需遵循高级创伤生命支持指南。在急诊室收治病人时背部的视诊非常重要。明显的瘀伤，撕裂伤和擦伤是受伤程度的重要指标需 特别留意。触诊时产生的压痛也是衡量受伤程度的重要指标。
3、触诊发现脊柱椎体错位或棘突序列 不良也能显示广泛的潜在性损伤。检查者需施行全套神经系统检查。直肠张力和会阴针刺觉存在与预后改善有关。脊髓神经终止于 腰 2 水平，随着韧带损伤和椎体后凸畸形程度不同，下腰椎骨折的症状也多种多样。对于下腰椎骨折病人彻底的影像学检查十分重要。针对有高能量创伤史的病人，首先行全脊柱前 后位及侧位的 X 线检查。根据每个病人损伤情况的不同，我们还需要评估非脊髓损伤。 Chance 骨折的发生常伴随腹部损伤。从高处坠地下腰椎爆裂骨折的病人常伴发跟骨和胫骨骨折。平片常 同时发现皮下气肿和软组织肿胀。诊断不明时行CT检查。CT可以清楚显示与神经功能障碍有关的椎管受压程度，椎体
4、移位及成 角，从而确定脊柱损伤情况。在神经功能障碍的病例中建议术前行 MRI 检查对脊髓进行显像。由于某些小儿病例脊髓圆锥发 育不成熟，术前 MRI 检查显得格外重要。 MRI 检查也有助于发现韧带损伤，椎间盘突出和 CT 扫描显示正常的神经水肿。在有高能量创伤史神经功能正常的病例，MRI可以发现平片和CT无 法发现的脊柱不稳。一项回顾性研究通过对21例椎体爆裂骨折（病例总数25）病人行MRI和 X线/CT检查，比较不同影像学检查手段检测韧带损伤的能力。相比MRI, X线和CT检查仅能 发现其中 33%的病例出现后纵韧带损伤。鉴别诊断根据Den is三柱理论对下腰椎爆裂骨折分型(参考文献：F.
5、 De nis, The three colum n sp ine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries, Spine 8 (1983), pp.817 831.）。椎体过度屈曲和轴向负重增加导致下腰椎爆裂骨折并累积前中柱。平片检查可发现 后侧椎体高度降低，椎体后凸碎骨块进入椎管以及相邻椎弓跟距离增加。单纯脊柱轴向负重增加 不伴椎体过度屈曲也可导致椎体骨折，但腰椎前凸生理弯曲存在。前者较常见，累及前中柱的下 腰椎爆裂骨折导致椎体后凸畸形，如碎骨块进入椎管则引起神经功能障
6、碍。屈曲分离型骨折多见于汽车安全带损伤，所以又被称为安全带骨折，常累及三柱但前纵韧带常完 整。汽车急刹车时脊柱以安全带为支点屈曲，骨折节段与安全带捆绑位置相关。由于常伴有韧带 损伤屈曲分离型骨折被分类为不稳定骨折。在所有腰椎骨折中，由于脊柱过度屈曲并受到剪应力和旋转暴力作用屈曲分离型骨折最不稳定。 三柱全部受累且前纵韧带损伤。由于骨折移位椎体极度不稳，病人需要接受手术治疗。手术治疗和非手术治疗保守治疗 脊柱外科医生对下腰椎爆裂骨折的最佳治疗方法一直存在争论。有研究支持对无神经功能障碍的 病人采取保守疗法，也有研究建议手术治疗。保守治疗包括镇痛和佩戴胸腰骶矫形器，定期影像 学随访对确定脊柱后凸畸
7、形发生进展十分重要。早期研究显示保守治疗下腰椎爆裂骨折对于缓解 短期疼痛效果良好。最近有一项关于单纯腰 5爆裂骨折的 10年随访研究， 14例患者中 74%的 病例采取保守治疗。保守治疗组椎体前部高度平均丢失 15.7%，腰椎后凸畸形角度为 10.4度； 手术治疗组椎体前部高度平均丢失 19%，腰椎后凸畸形角度为 11 度。该研究还发现保守治疗组 疼痛缓解程度，复工时间以及总体满意度均优于手术治疗组。与上文相反，也有研究显示手术治疗病例较保守治疗可获得更好的影像学转归。 An 的研究显示： 在22例下腰椎爆裂骨折病例中，虽然采取保守治疗可以有效控制疼痛但脊柱正常生理弯曲和椎 体高度的丢失保守治
8、疗组远高于手术治疗组（保守治疗组腰椎后凸畸形角度为 9.2 度，椎体高度 平均丢失31%；手术治疗组腰椎后凸畸形角度为 1 度，椎体高度平均丢失 19%）。手术治疗 虽然没有普遍的共识，通常认为下腰椎爆裂骨折的手术指征为：神经功能障碍合并 MRI 显示韧 带损伤或动态影像学检查发现椎体不稳。通常下腰椎爆裂骨折伴椎管占位大于 40%，腰椎后凸畸形大于 25 度或椎体高度降低 50%时， 必须采取手术治疗。手术能有效减压，恢复不稳的椎体并维持正常腰椎生理弯曲。根据椎管占位程度和术者的偏好选择后路手术治疗下腰椎爆裂骨折。手术治疗包括：后路椎管减 压内固定，如有必要还可复位临近关节突关节。行椎板切除术
9、后可取出突入椎管的碎骨块达到减 压的目的。硬脊膜撕裂常伴随下腰椎爆裂骨折发生，行后路减压术时需特别注意勿损伤神经根。 由于广泛的椎板切除会引起腰椎不稳，针对需要后路减压的腰椎爆裂骨折的病人内固定及融合术 不可或缺。虽然椎弓根钉固定术简单有效，但术者仍需尽量减少固定节段避免相邻椎体退变和平 背综合征的发生。如何确定内固定节段和选择内固定系统与许多因素有关。制定个体化治疗方案需要考虑椎弓根钉 的尺寸，骨的质量和前次的手术方案。虽然大直径的钉棒系统可以有效对抗折弯，但若使用于伴 有骨质疏松的老年病人则会导致固定节段两端的椎体骨折。长节段融合头侧椎体骨折可采用椎体 成形术注入骨水泥治疗。椎体成形术注入
10、骨水泥适用于以上病例，可防止骨质疏松病人融合节段 发生骨折。术中如果发现骨的质量不佳也可注射骨水泥增加抗拉强度。目前没有前瞻性随访研究 支持上文所述骨水泥的作用，但其在临床已被本文第一作者成功应用于骨质不佳的病例以增加融 合强度。单纯后路手术无法完全解除椎管占位时，需考虑行前柱重建术（图 1）。经前路手术的优势在于 可直观的发现并处理引起神经压迫的椎管占位。对于仅累及前柱和中柱的爆裂骨折可考虑行单纯 前路手术。如果骨折累及三柱则需要联合前后路进行手术。腹部大血管的存在或二次手术正常组 织结构遭到破坏都增加了暴露腰 4，5 椎体的难度，这种情况促使外科医生思考新的手术入路。 最近，关于经后路成功
11、实施前柱和中柱重建的手术报道越来越多。宁波第六医院徐荣明，郑智玉 教授报道：他们成功经后路对 22例下腰椎爆裂骨折病人实行前柱和中柱的重建手术,术中通过骨 折节段椎体横突暴露椎体，通过该窗口对椎管进行减压植入钛网 cage 并填充自体骨重建前柱和 中柱。术后随访17.2个月，影像学检查结果良好，仅有 3例因神经根损伤造成一过性下肢无力， 仅 1 例出现内固定物松动。也有医生报道经后路使用椎体成形术水泥增加爆裂骨折节段椎体高 度并联合短节段内固定治疗下腰椎爆裂性骨折。虽然上述后路手术方式不是治疗下腰椎爆裂性骨 折的金标准，但它们的出现表明骨科医生在不断探索不断完善单纯后侧入路术式，特别是治疗不 伴神经功能障碍的病例。治疗下腰椎爆裂骨折伴明显神经功能障碍手术入路的金标准为单纯前侧 入路或前后联合入路。结论高能量创伤导致的下腰椎爆裂骨折并不常见，需彻底评估病人的外伤情况。不伴神经功能障碍稳 定性骨折的病例可采取保守治疗，对于有神经功能障碍或不稳定性骨折病例需经前路，后路或联 合入路行手术治疗。针对脊柱后路手术的新技术不断发展，但它仅适用于无神经功能障碍的病例。
