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附件 3：临床试验项目进度报告表第次进度报告填表人姓名： 联系电话： 填表日期：临床试验题目专业名称PI申办方CRO1.项目进度启动会日期人遗批件日期第1例受试者签署ICF日期最后1例受试者 完成日期2锁库日期2计划入组人数筛选人数入组（随机化）人数完成试验人数未完成试验人数2.研究方案i版本号/版本日期递交伦理日期伦理批准日期备注3.知情同意书i版本号/版本日期递交伦理日期伦理批准日期备注4.其他受试者相关文件文件名称版本号/版本日期递交伦理日期伦理批准日期备注5.研究人员：研究人员有无变更 无 有；如有，请填写下表。姓名授权开始/结束日期职称分工新增授权人员终止授权人员6. SAE:有无SAE 无 有；如有，请填写下表。SAE名称受试者编号/姓名缩写研究者获 知日期SAE发生日期SAE结束日期与研究药物关系SAE转归伦理签收日期7.方案违背：有无方案违背 无 有；如有，请填写下表。受试者编号/ 姓名缩写访视名称方案违背描述递交伦理日期伦理审查意见日 期8.试验用药物（包括试验药、对照药、安慰剂、急救用药等）药物名称批号有效期规格贮存条件m、亠rri曰 用法用量药检报告伦理备 案日期备注：1.方案和ICF有重大修改时，请括号备注主要修改内容。2.若事件尚未发生，请在单元格中填入“ NA”。
