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1、附件 1：企业安全生产诚信等级评估申请表申请企业：申请行业：申请等级：申请日期：年月日一、基本情况表申请企业地址行业标准化级别法定代表人电话传真联 系 人电话传真手机电子信箱员工总数专职安全人特种作业人人人管理人员员固定资产万元主营业务收入万元初次评估延期 复审重新评估本次申请A级 B级C 级本次申请前企业曾取得的诚信等级分类： A 级 B 级C 级D 级无 2 我单位已按企业安全生产诚信等级自评明细表进行了自评，自评表及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核所需的真实信息。企业法人代表签字：（单位盖章）年月日 3 二、企业概况 4 三、企业诚信等级自评表 5 自评日
2、期：年月日至年月日自评主要内容：姓名部门职务职称企组长业自评组成员成员自评综述（可加页）：自评得分自评等级企业自评组组长签名：（企业单位盖章）年月日 6 四、企业安全生产诚信等级自评明细表序号类 别安全生产1标准化安全生产2 承诺（15 分）自评内容评分标准主要问题自评得分1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级 75 分、三级 60 分计入总分。 2、安全生产标准化标准无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。1、企业将承诺事项逐级分解， 单位内1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1部层层签订承诺书（
3、责任书不能等同于承诺书），并在醒目位置长期公示。 分； 2、未在醒目位置长期公示的扣1 分。（2 分）、企业逐条兑现落实承诺情况。（5对照承诺事项，抽查 2 条承诺事项，未兑现2落实的，每项扣 0.5 分。扣完为止。分）3、制定兑现落实计划和保障措施情1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣 2 分； 2、计划和保障措施不具体，况。（3 分）针对性和可操作性不强的扣 1 分。4、企业组织自查自评， 做出阶段性工1、未按规定每半年开展自查自评的扣1 分；作小结。（ 2 分）2、无自查报告和书面工作小结的扣1 分。1、每半年未向职工代表大会述职的扣1 分；5、述职情况 （3 分）2、按照属地管
4、理原则，每年 12 月份未对承诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1 分。 7 4、建立健全应急管理体系， 编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练。（4 分）序号类 别自评内容评分标准主要问题自评得分1、企业安全生产工作例会、 安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安 未按规定建立和落实安全生产制度的每项全生产责任制、安全生产操作规程等 扣 1 分。扣完为止。制度。（7 分）1、未按规定设立安全管理机构的扣2 分；2、2、安全管理机构建立和人员配备。 （2 未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员分）或不足的扣 2 分。扣完为止。“三项制
5、3度 ”建设等3、按照财政部、 安监总局关于 企业1、未按规定单独设立安全生产专项资金的情况（15扣 2分； 2、安全生产专项资金未全部用于分）安全生产费用提取和使用管理办法安全生产工作的扣1 分； 3、未按规定足额足额提取安全费用。足额缴纳安全生缴纳安全生产风险抵押金的扣1 分。扣完为产风险抵押金。（ 2 分）止。1、应急预案无备案的扣 2 分； 2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣 1 分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣 1 分。扣完为止。 8 序号类 别自评内容评分标准主要问题自评得分现场安全4 管理（30分）1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设
6、施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材每发现一处不符合规定扣1 分。扣完为止。的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5 分）2、生产设备、 作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用检测安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保报警仪、防火防爆装置、联锁装置等护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。安全保护装置。（ 5分）3、特种设备按行政许可要求进行使用登记，特种设备及安全附件定期鉴定每发现一处不符合规定扣1 分。扣完为止。或校验，在用特种设备及安全附件均在有效期内。（5 分）4、电气设备选用布置和临时电线架设1 分。扣完为止。符合电气规程标准。配电房安全用具每发现一处不符合
7、规定扣齐备且定期检验合格。（5 分）5、对重大危险源实施有效监控。 有较1、重大危险源监控措施不落实的扣6 分；2、大危险因素的生产经营场所和设施、未设置警示标志的，每发现一处不符合规定设备，应设置明显的安全警示标志。扣 1 分。扣完为止。（6 分）6、防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高现场核查通风设施、防护用品、应急器具、体检制度及落实情况等，每发现一处不符合温等职业卫生措施符合要求（4 分）规定扣 1 分。扣完为止。 9 序号类 别自评内容评分标准主要问题自评得分1.建立隐患排查治理工作制度，落实1、未建立隐患排查工作制度的扣5 分； 2、岗位自查，班组、车间检查，安全管分级分类检查未落实的，
8、每项扣1 分。扣完理部门综合检查等分级分类检查和问为止。题整改记录。（5 分）2、按规定评估、处置、报告安全隐患，5 分。如实向行业主管部门上报隐患排查治未按规定要求报告的扣理统计分析表情况。（5 分）5隐 患 排 查 3、对重大隐患落实整改责任人、 整改治理（25措施、整改资金、整改期限和应急预未按规定落实的每项扣1 分。扣完为止。分）案等五项工作内容。（5分）4、认真开展对排查出的安全隐患治理5 分。工作，并在规定的整改期限内完成隐整改期限内未完成隐患整改的扣患整改工作。（5 分）5、建立隐患排查治理整改台账， 并按 1、未建立隐患排查治理台账的扣5 分； 2、要求认真登记。（ 5 分）档案记录不完整的每项扣1 分。扣完为止。10序号类 别教育培训及安全
