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1、医院等级评审申请书申请单位（盖章）： 荣县康联医院 医院法人姓名： 王江南 医院类别： 综合医院 执业许可证代码： 68991378151032117A1002 医院现有等级： 一 级 甲 等 医院申请等级： 二 级 乙 等医院隶属关系： 县级卫生计生部门 申 请 日 期： 2016 年 11 月 22 日 医院评审申请自贡市卫生和计划委员会：按照中华人民共和国卫生部医院评审暂行办法及省、市卫生部门关于医院评审相关要求， 荣县康联 医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实
2、可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年 月 日第一章、医院概况（一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。（二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等；（三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。表1 医院人员基本结构卫生技术人员专职人员职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员其他合计编制人员合同人员外/返聘人员专业技术职称正高副高中级初级其他合计（四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。（五）教学科研：承
3、担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。第二章、医院管理与服务一、 依法执业二、 组织架构（附医院组织结构图）三、 坚持医院公益性四、 人力资源管理五、 信息化管理六、 财务与价格管理七、 科研与教学管理八、 后勤保障管理九、 医学装备管理（附大型医疗设备汇总表）十、 党建与医院文化建设十一、 院务公开十二、 医德医风管理与行风建设十三、 近年来获得的荣誉第三章、医疗质量安全管理与持续改进一、 医疗质量管理组织体系二、 医疗管理制度三、 临床诊疗常规、技术操作规程四、 培训与考核五、 医师技术档案六、 医疗环节质量管理七、 医疗安全管理八、 医疗技术管理九
4、、 门诊医疗质量管理十、 急诊医疗质量管理十一、 医疗质量督查与考评第四章、护理质量管理与持续改进十四、 护理组织管理体系十五、 护理人力资源管理十六、 护理质量管理十七、 护理安全管理十八、 护理服务十九、 专科护理管理二十、 护理科研与教学管理第五章、医院感染管理与持续改进二十一、 医院感染管理体系二十二、 医院感染管理规章制度二十三、 医院感染管理培训与考核二十四、 医院感染重点部门与重点环节管理二十五、 医院感染控制与质量评价二十六、 抗菌药物合理使用第六章、医院药事管理二十七、 药事管理组织及制度建设二十八、 合理用药管理二十九、 药品质量控制三十、 药品安全性监测三十一、 临床药师
5、工作第七章、展望附件一 相关数据统计A 基 本 情 况A1床位与建筑A11编制总床位数张，实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积（M2）A122医院建筑总面积（M2）A1221业务用房建筑总面积（M2）A12211门诊建筑面积（M2）A12212住院建筑面积（M2）A1222辅助用房建筑面积（M2）A1223生活用房建筑面积（M2）A123每床建筑面积（M2）A124病房每床净使用面积（M2）A2任务A21医疗任务A211服务范围A2111医院所在县（市、区）人口数（人）A2112挂钩医院数（所）A2113协作医院数（所）A2114社区卫生服务A21141家庭病床（张）A21142其他社
6、区卫生服务 A212病人来源A2121住院病人主要来源A21211期内出院总人数人A212111来自医院所在区（县）出院病人数人 占出院总人数的A212112来自医院所在区（县）外出院病人数人 占出院总人数的A213就诊病人疾病构成A2131急诊病人前十位疾病构成（顺位）A21311（疾病名称）占急诊总人数的A21312（疾病名称）占急诊总人数的A21313（疾病名称）占急诊总人数的A21314（疾病名称）占急诊总人数的A21315（疾病名称）占急诊总人数的A21316（疾病名称）占急诊总人数的A21317（疾病名称）占急诊总人数的A21318（疾病名称）占急诊总人数的A21319（疾病名称）
7、占急诊总人数的A213110（疾病名称） 占急诊总人数的A2132住院病人前十位疾病构成（顺位）A21321（疾病名称）占出院总人数的A21322（疾病名称）占出院总人数的A21323（疾病名称）占出院总人数的A21324（疾病名称）占出院总人数的A21325（疾病名称）占出院总人数的A21326（疾病名称）占出院总人数的A21327（疾病名称）占出院总人数的A21328（疾病名称）占出院总人数的A21329（疾病名称）占出院总人数的A213210（疾病名称）占出院总人数的A2133住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A21331（死亡原因）占死亡总人数的A21332（死亡原因）占死亡总人数的A
8、21333（死亡原因）占死亡总人数的A21334（死亡原因）占死亡总人数的A21335（死亡原因）占死亡总人数的A22教学任务 有 无 A221研究生人数人A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数人A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A3 医院领导A31院级领导班子人数 正、副院长人，书记、副书记人A32院长姓名 性别 年
9、龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A33其他院级领导按以下要求另附名单姓名 性别 年龄 文化程度 专业 职称 参加本专业工作时间任现职年限年 从事管理工作年限年 A4组织机构及科室设置A41 职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A42临床科室A421内科 有 无 床位数张 占总床位数A4211心血管内科：有 无 床位数张 占内科床位数A4212呼吸内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4213内分泌科 有 无 床位数张 占内科床位数A4214消化内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4215神经内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4216血液内科 有 无 床位数张 占内科床位数A4217肾
