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1、中医门诊病历书写模板一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录姓名：陈XX性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23 , 9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经 服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维 胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复 发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不 宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊!O形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白
2、，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查：血常规：x1012/L X1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化 为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎：2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺 激之品，禁酒，戒怒。医师：杨XX%复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊 主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药
3、 3 剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓 解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明 显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上 降逆止呃药物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片O/3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。医师：杨XXI二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：口渴口臭、吐酸
4、水、脘部痛 2 周，易出汗、手脚热 5 年， 便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于 2 天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而 再次复发。既往史：无望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢 靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断： 中医诊断：肝阴虚证 胃气阴两虚（ 西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津 处方：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根
5、30g 葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g 7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨XX三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某性别：男年龄：25 岁科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊主诉：饭后肚胀1 年。现病史：患者 1 年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不 止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张 恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作 5 日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小 便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊 额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查： 电子胃镜
6、示：慢性浅表性胃炎。| 辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气 郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血 处方：/柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g陈皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7 剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：少吃凉食。医师：杨xx|)四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某性别：男年龄：55 岁科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊，主诉：心悸不安
7、1 个月。现病史：患者 1 月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作 持续 2 小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”， 症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率120 次/分。辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠 中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝 20 克炙甘草10克龙骨 20克牡蛎20 克 丹参20克党参10克麦冬2
8、0克五味子15克 黄芪30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克 7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨XX复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 7 剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短， 仍然畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。 辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重 淡附片用量。诊断：同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克 黄芪30克淡附片15克
9、（先煎）茯苓40克白术20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX$五、疾病名称：胁痛初诊记录 姓名：王某性别：女年龄：52 岁科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊主诉：右胁肋胀痛3 日。/现病史：患者 3 日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右 肩背部，伴发热。刻下症：发热，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。 既往史：无望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒 按。辅助检查： 彩超示：胆囊肿大。 辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作， 胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆 腑，
10、气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎 治法：清热化湿，理气通络 处方：车前子 20克龙胆草10 克黄芩 15克当归 10 克O泽泻 20 克栀子 10克甘草 10克柴胡2克川木通 20克青皮 10克（先煎）大黄10克芒硝 10克3 剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。医师：杨XX&复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发 热已退。二便正常。望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转，
11、大便已规律，宜去掉前方 大黄。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方： 车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克 泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克 川木通20克青皮10克大黄10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某性别：男年龄： 62岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：双下肢水肿2 个月。 现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起， 初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时 重。刻下症：此次 5 日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气 促，腰部酸重，尿量明显减少，
12、面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹 性水肿。辅助检查： 尿常规、肾功能未见异常。& 辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经 直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪， 湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿 治法：补脾益肾，化气行水 处方：|淡附片 10克肉桂 6克茯苓 20克炒白术20克猪苓 20 克泽泻 20克桂枝 12克大腹皮12 克木香 8克厚朴12克3 剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：杨XX复诊记录科别：中医科 2017
13、-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。 望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施， 佐以补气药物。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克 泽泻20克栀子10克甘草10克柴胡2克# 川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克 汉防己10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。医师：杨XX人七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某性别：女年龄： 62岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：眩晕1周
14、。现病史：患者 1 周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压 BP180/110 mmHg ,口服“硝苯地平缓释片”后缓解。刻下症：此次 2 日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软， 行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史5年*望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生 气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于 下，肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰人西医诊断：高血压病
15、3级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克。3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：杨XX复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口 干。望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。 辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已 伤，宜清热生津药物。诊断同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20克龙胆草10 克黄芩 15克当归 10 克泽泻 20 克栀子 10克甘草 10克柴胡
