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行政复议口头申请笔录申请人姓名：性别：年龄：文化程度：职业：住址：联系电话：被申请人名称：地址：申请行政复议时间：年月日记录人：姓名：单位：问：（问明申请行政复议请求、主要事实及其理由等情况）答：（由申请人写明“以上记录经本人核对，符合口述。”）申请人：（签名盖章）年月日附：1 .有关材料份。2 .证据目录清单及相关证据。证据目录清单序号证据材料名称证据来源证明对象或内容备注提交人（申请人、第三人、被申请人）
