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1、际动网络未成年人用户家长监控服务申请书上海际动网络科技股份有限公司：本人发现被申请人是上海际动网络科技股份有限公司（下称“际动网络”）运营的下列网络游戏的用户，请际动网络按照国家新闻出版总署颁布的网络游戏未成年人防沉迷系统对被申请人的下列游戏账号实施限制措施：网络游戏名称游戏账号游戏角色名称经常登录地点常用IP地址（可选）网吧家其他网吧家其他网吧家其他 被申请人的其他情况（可选）申请人与被申请人关系：申请人（附件1）姓名性别民族联系电话QQ号码电子邮箱住所邮政编码被申请人（附件2）姓名性别民族联系电话QQ号码电子邮箱住所邮政编码双方关系申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系（附件
2、3）申请实施限制措施：措施A根据监护人意愿屏蔽相关游戏应用登陆。措施B登录、修改密码等操作将发通知邮件至申请人电子邮箱： 。本人承诺：本人将及时主动地按贵公司之需要向贵公司提供与被申请控制帐号（“被申请帐号”）有关的证据材料，并保证其真实有效性。若第三方对本人申请控制的帐号提出权属异议，本人同意并授权贵公司向该第三方或法院提供本人提供给贵公司的材料。本人了解并承诺：贵公司对被申请帐号的调查和控制措施均是应本人申请所为，本人自愿承担贵公司因对被申请帐号采取措施遭受的任何损失（包括但不限于罚款、诉讼费用、民事赔偿等）。特此申请。申请人(手写签名)： 年 月 日附件1请将申请人的证件复印到此单元格(
3、身份证及户口本)附件2请将被申请人的证件复印到此单元格(身份证及户口本)附件3监护法律关系证明上海际动网络科技股份有限公司：姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份证号： 。 与姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份证号： 。是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系：警官证号： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 特此证明。 公安局派出所 （盖章） 二一年 月 日申请人（手写签名）： 被申请人（手写签名）： 附件4账号归属权声明上海际动网络科技股份有限公司：姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ，身份
4、证号： 。是上海际动网络科技股份有限公司（下称“际动网络”）运营的下列网络游戏的用户，账户信息属实：网络游戏名称游戏账号游戏角色名称本人承诺上述信息一切属实，且上述账号确为申请人所监护人所有或注册，如因上述声明虚假而导致际动公司遭受第三人投诉、追诉的，一切责任由申请人承担。 申请人（手写签名）： 被申请人（手写签名）： 二一年 月 日附件5授权书上海际动网络科技股份有限公司：本人姓名： 性别： 民族： 身份证号码： ，本人在此声明：如贵公司按照本人申请要求对被监护人姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 所使用的游戏帐号（“被申请帐号”）采取控制措施或其他调查措施后，一旦有第三人对贵公司的行为提出异议，本人同意并授权贵公司将本人的真实身份资料和联系方式提供给该第三人，以方便该第三人对本人提起诉讼。由此而引起的一切法律责任均由本人承担。特此授权。授权人(手写签名)： 年 月 日
