新版日本《胃癌处理规约》解读

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1、*T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他 脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹 壁、肾上腺、 小肠和后腹膜腔。浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。浸润横结肠系膜，累及系膜 内 血 管 或 系 膜 后 叶 时为 T4b。 TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜 不能认为是 T4b。以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移， 根据新版规约，区域淋巴结以外的转 移全部称为Ml。但H （肝转移）、P （腹膜转 移）、CY （腹腔脱 落细胞）应与其他远处转移区别处理，若为HOPOCYO，记载为M0即可。新版日本胃癌处理规约解读作者：中山大学附属第一医院胃肠外科 韩

2、方海 詹文华日本从 l962 年开始制定和出版了第 l 版胃癌临床和病理处理规 约，经过多次修订，到目前已出版 了第 l4 版胃癌处理规约。可以说，胃癌处理规约 以下简称规约 反映了日本胃癌诊疗发展的 历史，是日本各个时期胃癌诊治的金标准。第13版和第14版胃癌处理规约的出版时间间隔10 年，在这 lO 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显 著的进步。 2OOl 年 3 月，日本制定了胃癌治 疗指南 以下简称指 南 。从此，规约和指南有了明确分工，规约主要是正确记载胃癌 术 前和术后的情况，与临床决策有关；指南主要是规范胃癌治疗。为了便于国际交流和国际标准化的需 要，日本出版了英文版规约和指南

3、，采 用了与国际抗癌 联盟（UICC）相同的TNM分 期，关于化疗和放疗的评价标准，在RECIST基础上，增加了胃原发病灶 为非目标病灶的 评价。新版规约具体修改要点如下。记载法的原则把原来的术前临床、术中所见、术后病 理 及 综 合 所 见 简 化 为 临 床 分 类 和 病 理 分 类。 关于T、N、M,记载认为诊断确实的分类，不采用存在疑问的情况，如CT检查示淋巴结不能诊断为 转移，即为 NO。第13版规约将所见（findings）区分为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用的TNM 分类，记载为分类（classification），根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组

4、 织学信息决定病理分类。代表病例综合所见一词不再使用，记 载临床分类和病理分类两者。随着新抗癌药物的研发，新辅助化疗 的疗效提高，切除标本的组织学所见未必 能 正 确 表 示 其 肿 瘤原来的进展度。本版TNM分类的接头词采用y,以区别术前治疗后的临床、病理学分类。肿瘤的进展度1. 原发病灶的记载肉眼类型分类1）基本分类肿瘤浸润深度达黏膜下层时，多数所 见的肉眼形态为浅表型，累及到固有肌层 时，多半显示的肉眼 形态为进展型。从黏 膜面观察胃癌，将其形态分为 0 至 5 型，0 型用于早期胃癌的肉眼形态分类，可进 行亚 分类。该肉眼分类与浸润深度的判断没有 关系，不必同时记载浸润深度（临床分类的

5、 推测）。对于 接受过新辅助放化疗的病例， 在接头词前加 y。0 型浅表型：癌组织浸润至黏膜下层时 多数可见的肉眼形态。1 型隆起型：显示明显隆起的形态，和 周围的黏膜界限清楚。2 型局限溃疡型：形成溃疡，围绕溃疡 的胃壁肥厚，和周围黏膜界限形成比较明了的癌堤。3 型浸润溃疡型：形成溃疡，包绕溃疡 的胃壁肥厚，和周围黏膜不清，形成不明了 的癌堤。4 型弥漫浸润型：没有显著的溃疡和癌 堤，以胃壁肥厚、硬化为特征，病灶和周围 黏膜的界限不清 楚。5型不能分类：难以分类为上述04型中的哪种类型。（2）0 型（浅表型）的亚分类0-1型隆起型：可见明显的肿瘤状隆 起。0-11型浅表型：轻微的隆起或凹陷，

6、或几乎不能辨认。0-IIa型浅表隆起型：浅表型，可见低 的隆起。0-IIb型浅表平坦型：不超过正常黏膜 的凸凹，看不到隆起或凹陷。0-I c 型浅表凹陷型：可见轻度糜烂或 者黏膜的浅凹陷。0-III型凹陷型：可见明显深的凹陷注：应注意区别0-1型和0-IIa型，在第13版规约以前，隆起的高度在正常黏膜2倍以内为0-IIa 型,超过该高度则为0-1 型,实际临床上，一般隆起高度在23 mm以内为0- IIa型，超过该高度为0-1型。组织学类型分类恶性上皮性肿瘤进行亚分类时，应按照数量上占优势的组织学类型进行分类，在包含不同组织学类型 的情况下，从占优势的组织学类型依次列出（如：tub1pap）。

7、在TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量 不占优势，应将低分化程度作为组织型进 行分类。 TNM 组织分化程度分类如下：GX:不能评价分化程度;G1:分化良好；G2:中度分化；G3:低分化；G4:分化不明。浸润深度（T）浸润深度用 T 分类记载，并表示浸润胃 壁各层及其他脏器，记载为 M，SM，MP，SS， SE，SI。 在表示临床分类和病理学分类时，在T前面分别加接头词c和p,但在M和SM中不用（如：病理 学上的黏膜内癌pTla,不能用pM表示），且M层癌包括黏膜肌层。在多发病灶的情况下, T 表示癌细胞浸润深 度 最 深 部 位 的 肿 瘤 。 无 论 有 无 淋 巴 结 转 移， T1 肿瘤为

8、早期胃癌。TX：癌细胞浸润深度不明。TO：没有癌。T1：癌细胞浸润深度局限在黏膜层（M）或黏膜下层（SM） *。T1a:癌细胞浸润深度局限在黏膜层。Tib：癌细胞的浸润深度局限 在 黏 膜下层。T2：癌细胞浸润超过黏膜下层，达固有肌层（MP）。T3：癌细胞浸润深度超过固有肌层，达 浆膜下层（SS）。T4：癌细胞浸润接近浆膜表面或露出，或侵犯其他脏器（SE）： T4a：癌细胞 浸润接近浆膜表面或者突破浆膜露出在游离腹腔（SE） *； T4b：癌细胞直接侵犯其 他脏 器（ SI） *。*对SM层进行亚分类的情况为：癌浸润黏膜肌层不足0.5 mm为SM1或pTibi，超过0.5 mm 则为 SM2

9、或 pTib2。* 肿瘤即使浸润了大网膜、小网膜，在没 有露出浆膜面的情况下，仍为 T3。*T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他 脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹 壁、肾上 腺、小肠和后腹膜腔。浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。浸润横结肠系膜，累及 系膜内血管或系膜后叶时为T4b。TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4b。第 7 版 TNM 分类统一了从食道到大肠 的消化道 T 分类，新版规约也与此对应。 为了避免分 期变动的混乱，增加T表示浸润 深度，如Tib （SM）、T4a （SE，等。癌组织的间质量、浸润增殖方式及脉管侵袭（浸润深度在Tib以下肿瘤的记载）（

10、1）癌组织的间质量髓样型（medullary type，med）：癌组织间质量特别少。中间型（intermediate type，int）：介于髓 样癌和硬性癌中间。硬性型（scirrhous type，sci）：癌组织间质量特别多。注: TNM分类中，多发（multiple）用（5）或（个数）表示。如T2 （m）、T1 （3）等。（2）癌组织的浸润增殖方式（INF）INFa:癌细胞灶显示膨胀性生长，和周围组织境界清楚。INFb:癌细胞的生长状态处于INFa和INFc的中间状态。INFc:癌细胞灶显示浸润性生长，和周围组织的境界不清楚。（ 3 ）脉管侵袭 有关淋巴管侵袭：LyO：没有发现淋巴管

11、侵袭；Lyl：轻度侵袭；Ly2：中度侵袭；Ly3：重度侵 袭。 有关静脉侵袭：vO：没有发现血管侵袭；vl：轻度侵袭；v2：中度侵袭；v3:重度侵袭；注：对于切除的黏膜标本，表示为ly（ -）， ly（ + ）， v（ -）， v（ + ）。2. 淋巴结转移的记载淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结第112组及14v组淋巴结为区域淋巴结，在此以远的淋巴结转移为Ml。但肿瘤浸润食道时， 第 l9、2O、llO、lll 组淋巴结也 可作为区域淋巴结。另外，对于残胃癌初次 手术时胃空肠吻合的病例， 吻合部位的空肠 系膜内淋巴结也是区域淋巴结。手术时应 该清扫的淋巴结范围根据指南决定。与 TNM 分类同步，

12、新版规约引入基 于淋巴结转移个数的 N 分类。第 13、14、16 组淋巴结在 规约中是清扫对象的所属淋 巴结，但在 TNM 分类中，其没有包含在区域 淋巴结内，若这些淋巴结 转移则为Ml，所以, TNM分类不能像规约一样正确定义淋巴结的号码，尤其是关于第 14v 组 淋 巴 结，并没有明确的记载。新版规约修改为，第 13、16 组淋巴结与 TNM 分类相对应， 不属于区域淋巴结，保留了第14v组淋巴结，作为与第6组淋巴结相连续的区域淋巴结。淋巴结转移的记载方法对于切除的病例，应记载每组淋巴结 的清扫个数和转移个数。不是胃壁周围淋 巴结转移，但在胃壁 外脂肪组等发现癌细 胞，记载为淋巴结外转移

13、。（1）淋巴结转移程度（N）NX：区域淋巴结有无转移不明。NO：区域淋巴结无转移。N1：区域淋巴结有12个转移。N2:区域淋巴结有36个转移。N3：区域淋巴结有7个以上转移：N3a： 715 个淋巴结转移；N3b： 16 个以上淋巴结转移。注：要确定 N 因子，推荐取材 16 个以上淋巴结，病理学报告不到 16 个淋巴结，也可 定义为淋巴 结转移阳性。N 的定义是本次修改版中最大的变更 点。术前化疗和临床试验进行分期时，只要 发现区域淋巴结有 转移，无论转移个数均定 义为CN （ + ）,由此确定最低的临床分期。（2）淋巴结的转移度记载清扫的每组淋巴结的转移度（转移淋巴结个数：清扫淋巴结个数）

14、和全部清扫淋巴结的转移度。根据TNM分类，转移灶在2 mm以下的为微转移，可以追加记载为pN1 （mi）。应用免疫组化等方 法时，发现单独肿瘤细胞或0.2 mm以下的小簇，为游离肿瘤细胞（ITC）,仅在这种情况 下，pNO记录为pNO （i+），有时，通过HE染色也可以识别ITC。TNM 分类中，最先接受从原发病灶流 出的淋巴液的淋巴结为前哨淋巴结，检查 确定时，记录为 pN0 （sn）或 pN1 （sn）。以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移, 根据新版规约，区域淋巴结以外的转 移全部称为M1。但H （肝转移）、P （腹膜转 移）、CY （腹腔脱 落细胞）

15、应与其他远处转移区别处理，若为H0P0CY0，记载为M0即可。治疗效果的评价1. 应评价术前治疗后的肿瘤2. 药物、放疗的组织学效果判断标准胃癌接受药物治疗和放射治疗后，可 见癌组织中癌细胞和间质反应的变化，重 视这类变化及反应程 度，尤其坏死量的变 化，在组织学上进行疗效分类。 建议检查和判断时，至少通过病灶中心最大切割平面取材，进行病理学检查。 以日本食道疾病研究会编写的放 疗和化疗效果的组织学判断标准为基准。 在根据组织学切片判断困难的情况下，须参考临床所见，如隆起性病变脱落的 情况等。 关于疗效的判定，不要仅限于癌组 织的中心部，即使没有治疗的病例也会发 生一定程度的变性、 坏死等，要重视癌细胞 浸润周边的组织学变化。 腺癌与扁平上皮癌不同，对坏死物质及角化物质的异物反应少见，却经常发生变形、溶解、消失, 且宿主方面的组织反 应有时呈现伴多数泡沫状组织球的黄色肉 芽肿图像，该图像是确定病灶范围的重要 线索。 须 注 意 对 弥 漫 性 胃 癌（硬 癌）的 辨 认，有时通过组织切片难以确认癌细胞的 形态。 治疗内容、最后治疗到手术切除及尸检等时间，均要附加记载。注 ：对 于 活 检 材 料 ，原 则 上 ，不 要 基 于 手 术 材 料