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2、意图废水排放情况表（排污口）废水排放量排放去向排放规律是否排入城市污单位产品排水量（吨/年）水处理厂(/)治理设施名称污染物名称污染物排放量（公斤/年）其中：达标排放量（公斤/年）超标排放量是否口有否安装污染源自动监测仪器是否口（公斤/年）污染物每月排放情况污染物名称1月2月3月4月5月6月浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）排水量（吨）污染物名称7月8月9月10月11月12月浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)
3、排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）浓度(mg/l)排放量（kg）排水量（吨）监测数据来源：污染源自动监测仪器；监督性监测；自测；物料衡算；排污系数炉、灶污染物排放情况（排污口）燃料名称耗量（/年）含硫量（%）脱硫效率（%）SO2排放量（公斤/年）林格曼黑度监测数据正常生产运营冬季采暖燃料产地灰份（%）锅炉型号除尘效率（%）除尘器型号有否安装污染源自动监测仪器有否口污染物名称污染物排放量（公斤/年）污染物每月排放情况污染物浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量名称(mg/m3)(kg)(mg/m)(kg)(mg/m(kg)(mg/m3
4、)(kg)mg/m3)(kg)(mg/m)(kg)运行时间（小时月）燃料耗量(吨)10月11月12月污染物浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量名称(mg/m3)(kg)(mg/m)(kg)(mg/m(kg)(mg/m3)(kg)mg/m3)(kg)(mg/m)(kg)运行时间（小时/月）燃料耗量（吨）监测数据来源：污染源自动监测仪器；监督性监测；自测；物料衡算；排污系数填报人：填报时间：年月日注：1、附施工许可证壹式三份（复印）2、申报登记表壹式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门环境监察部门审核意见审核意见：审核人（签名）：日期：年月日负责人（签章）：单位（盖章）审核日期：年月日
