附件一：杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申 报 表工程名称：申报单位：申报日期：杭州市建设委员会制1填 表 说 明1、 本表由承建单位填写2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必须符合的条件逐项填写3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作的实施情况如实填写2申 报 单 位 情 况表一承建单企业名称专业类别法人代表地 址企业名称专业类别资质等级项目经理资质等级（公章）电 话资质等级邮 编（公章）电 话位 法人代表地 址企业名称专业类别法人代表项目经理资质等级项目经理资质等级邮 编（公章）电 话资质等级参建单位地 址企业名称专业类别法人代表地 址企业名称专业类别法人代表资质等级项目经理资质等级项目经理邮 编（公章）电 话资质等级邮 编（公章）电 话资质等级地 址单位名称监理 资质等级地 址邮 编（公章） 项目总监邮 编业主单位名称地 址电 话邮 编3工 程 概 况表二工 程 名 称工 程 地 点建 筑 面 积开 工 时 间结 构 层 次竣 工 时 间申 报 理 由4（公章） 年 月 日5监 理 单 位 评 价表三工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见（公章） 年 月 日6监督机构评价表四工程名称承建单位监理单位地基基础阶段检查情况主体阶段检查情况装饰阶段检查情况是否存在违反申报条件的情况评价意见（公章） 年 月 日建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》 （公章） 年 月 日7表五考评工作组检查考评情况负责人：年 月 日评审专家组综合评价意见负责人：年 月 日评审委员会意见负责人：年 月 日市建委审查意见（公章） 年 月 日8附件二： （ ）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地序号 工程名称建设单位 监理单位 施工单位 面积（造价）工程开、竣工时间填报日期： 申报企业全称附件三：杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表工程名称承建单位监理单位参建单位工程地点建筑面积（造价）开工时间结构层次主体结顶时间（市政工程为工程量完成 50%）自查情况本工程已于 年 月 日主体结顶（市政工程为工程量完成 50%），经自查符合申报条件，现申请考评。
联系人： ： （公章） 年 月 日工程监督部门推荐意见：（公章） 年 月 日总站推荐意见：（公章） 年 月 日是否申报“省标化工地”：是□ 否□10附件四： 市样板工地检查记录表（施工、监理企业）工程名称工程地点建 筑 面 积（ 平方米）规模开工时间形象进度工程造价（万元）竣工时间检查次数 第 次企 业 检 查 情况处理意见整改结果施工企业意见 监理企业意见盖 章 盖 章年 月 日 年 月 日注：此表由企业填写并在申报资料中提供11附件五：市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）工程名称工程地址建设单位施工单位建筑面积项目经理形象进度联系结构层数检查单位总计得分（100分）安全管理（10 分）项目及评分文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电（15 分） （10 分） （10 分） （10 分） （10 分） （10 分）物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具（5 分）（10 分） （10 分）企业监督部门施工企业意监理企业意见见盖 章年 月 日盖 章年 月 日安全监督部门意见 盖 章年 月 日注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门3、各监督部门应在企业自评的基础上对该工程相应施工阶段进行评分12附件六： 市样板工地检查记录表（监督机构）工程名称工程地点建筑面积（平方米）规模开工时间形象进度检查内容市场行为工程造价（万元）竣工时间检查次数检查情况第 次规章制度执行情况安全生产状况文明施工状况综合评价意见处理意见 结果反馈检查单位和人员（公章） 年 月 日注：监督机构对创建工地的日常检查和记录不得少于三次，检查部位必须含有基础、主体、装饰三个阶段。
13附件七： 杭州市建设工程安全生产完工等级评价表工程名称项目经理施工企业工程地点工程结构类型(层数)面 积工程造价(万元)建设单位工程安全生产、文明施工自评情况：竣工日期评价情企业自评等级：负责人签章：监理单位评价：负责人签章：况年 月 日年 月 日评价情监督部门评定：负责人签章：监督部门评定：负责人签章：。