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1、妊娠合并类风湿性关节炎（专业知识值得参考借鉴）一概述类风湿性关节炎（RA）是一种以关节滑膜为主要靶器官的自身免疫性疾病。主要表现为对 称性，慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生、形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下 骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。多见于中年 女性，妊娠期妇女发病并不少见。二病因70%80%患者在怀孕最初几周RA病情可缓解，特别是在妊娠的头3个月，小部分在孕中 晚期可缓解，不过，仍有约1/4的患者在孕期病情保持活动状态。而且，产后特别是分娩后的头3 个月，RA活动可能增加。因此，对于病情不够稳定的妊娠妇女，妊娠期间仍需医学干预，
2、可使产 后复发危险性下降。RA对妊娠的影响，常认为RA对胎儿无影响。三临床表现1.关节表现分为滑膜炎症状和关节结构破坏表现，前者通过药物治疗可缓解，后者一般很难逆。RA表现个体 差异大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行的多关节炎。受累关节以近端指间关节，掌指关节、 腕、肘、肩、膝和足趾关节最多见；颈椎、颞颌关节、肩锁和胸锁关节也可受累；髋关节受累较少 见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，可有晨僵、最终发展为关节畸形及关节功能障碍。2.关节外表现出现类风湿结节、类风湿血管炎及肺、心脏、胃肠道、肾、眼、神经系统、血液系统等多脏器损 害。四检查1.血液学指标可表现为正细胞低色素性贫血、血沉和
3、反应蛋白（CRP）升高，后两者是本病活动的标志，但缺乏 特异性。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，60%80%患者类风湿因子阳性，20%患者抗核抗 体阳性，抗角质蛋白抗体，抗环瓜氨酸多肽等自身免疫抗体对RA有较高的诊断特异性，但敏感性 较低。2.影像学检查可见早期软组织肿胀、关节间隙变窄，边缘侵蚀不清，骨质疏松，关节畸形。此项检查不适合妊 娠期妇女。五 诊断2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统即至少1 个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，有典 型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外
4、，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑 膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA （表1）。1.分类 标准和评分系统表1ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统评分项受累关节数（个）得分受累关节情况得分（05分）中大关节102101小关节1324103至少一个为小关节105血清学得分（03）RF或抗CCP抗体均阴性0RF 或抗 CCP 抗体至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少一项高滴度（正常上限3倍）阳性3滑膜炎持续时间得分（01分）V6周06周1急性时相反应物得分（01 分）CRP 或 ESR 均正常0CRP 或 ESR 增高12.缓解标准判断
5、 RA 的缓解标准有多种。表 2 列出了 ACR 提出的 RA 临床缓解的标准，但有活动性 血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因 RA 所致的体质下降或发热，则不能认为临床缓解。表 2 RA 临床缓解标准符合以下6 项中5项或 5项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解1 晨僵时间低于 15 分钟2 无疲劳感3 无关节疼痛4 无关节压痛或活动时无关节痛无关节或腱鞘肿胀 6 ESR （魏氏法）女性V30mm/h，男性V20mm/h注：引自 ArthritisRheum，1981，24:1308-1315六 治疗 RA 的治疗包括一般治疗，药物治和外科治疗。一般治疗包括休息，急性期关节制动，恢 复期
6、关节功能锻炼和心理康复治疗。1. 药物治疗 目前国内外应用的药物治疗均不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻或延缓炎症的发展。 治疗 RA 的常用药物有，非甾体类抗炎药，改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和植物药。（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、安乃近、吡罗昔 康、塞来昔布等这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止 痛、退热及减轻关节肿胀的作用，无延缓病情作用。（2）抗风湿药此类药物主要有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、抗疟药、青霉胺，金制剂、硫 唑嘌吟、环抱素A，环磷酰胺等。多数药物对胎儿有严重影响。临床上对于RA
7、患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出 现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括 甲氨蝶吟（MTX）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）及柳氮磺胺吡啶类（SASP）中任意2种或3种 联合。亦可考虑环抱素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不 同的联合用药方法。（3）生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF） -a拮抗剂、白细胞介素（IL） -1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗及T细胞共刺激信号抑制剂等。（4）植物药1）雷公藤对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏
8、尚缺乏研究。一般给予雷公藤多苷饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括 皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝转氨酶 酶升高和血肌酐升高等。2）白芍总苷对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。3）青藤碱可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。此类药物研究比较 少，不主张孕期使用。植物药的膏剂可缓解关节肿痛，不良反应少。2. 手术治疗包括关节置换术、滑膜切除术、关节融合术和软组织手术，由外科医生在评估患者情况后作出决 定，推荐产后手术。3.心理康复治疗 关节
9、疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交 娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担 心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节 炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还 应注重类风湿关节炎的心理治疗。寄语：“身体是革命的本钱”。身体健康是人最基本的，也是很难达到的目标。今天，你能开口 说话，能用眼睛、耳朵、鼻子去感知身边的一切事物，能正常地用双腿行走，无病无痛这些看 起来是很轻而易举的，但是你是否想过这些却是极度重要且来之不易的，如果某一天你失去了，怎 么办?看到街上那些失明失聪、断手少腿的残疾人，你是否在想：幸好我没有像他们那样，你错了， 生命充满意外，谁能保证你明天不会成为他们中的一员呢?那你又是否因此更加懂得珍惜健康呢? 那就请不要透支自己的身体健康，赶快行动起来，锻炼身体，让身心健康吧!要清楚意识到自己目 前的健康状况是稍纵即逝的，明确健康是我们做任何事情的本钱，要懂得珍惜健康!
