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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页 LJA 1-12建筑工程安全报监书施工单位（章）: 山东滨州华建工程有限公司 建设单位（章）： 山东省滨州市恒基置业有限公司 工程名称（章）: 滨州市高新区建设工程服务中心综合楼日 期: 2011 年 7月 10 日 山东省建设委员会监制山东省建筑工程管理局报 监 须 知一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供以下资料：1、施工企业安全生产许可证；2、工程中标通知书；3、工程施工合同；4、施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）和费用计划；5、施工现场临时设施规划方案；6、拟进入施工现场使用的
2、施工起重机械设备（塔式起重机、龙门架入井架物料提升机，外用电梯）的型号、数量；7、施工现场平面布置图；8、建筑施工企业职工意外伤害保险手续；9、工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况。二、建筑工程安全报监书一式四份。建筑安全监督管理部门、建设单位、施工企业存档各一份。施工单位山东滨州华建工程有限公司联系电话建设单位山东省滨州市恒基置业有限公司工程负责人工程名称滨州市高新区建设工程服务中心综合楼工程面积8221.32m2安全负责人工程地点新五路以北，龙庭11路以西开竣工日期工程造价职工总人数施工现场人员持证上岗情况安全管理人员电 工焊 工机械操作工起 重 工架子工塔吊司机外用电梯
3、司机起重机械拆装工信号指挥工工程所在地建筑施工安全监督管理部门审批意见（章）年 月 日 1阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日2阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日阶段安全监督验收情况安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日3竣工综合评价结论安全监督部门（章）： 验收负责人：年 月 日备注4滨州市建筑施工起重机械设备安全技术咨询委托书委托单位（公章）：山东滨州华建工程有限公司委托日期： 2011 年7月10日 滨州市建筑安全与设备管理协会印制说 明1、此委托书仅适用于各种
4、建筑施工现场使用的施工起重机械设备委托安全技术咨询服务，由机械设备使用单位认真填写，按规定程序及要求报市建筑安全与设备管理协会。安全技术咨询服务仅限一次安装至拆除，现次安装需要重新委托。2、提出委托安全技术咨询尚须提供以下资料：（1）设备生产许可证；（2）产品合格证、使用说明书；（3）限位装置山东省建设工业产品登记备案证明；（4）拆装单位资质证书及拆装人员岗位证书（3人以上）；（5）塔吊司机证（其他起重设备操作人员证书）。3、安全技术咨询服务是受使用单位委托，对施工起重机械设备重新安装后使用性能进行技术咨询，不涉及设备本身制作质量。滨州市建筑施工起生机械设备安全技术咨询委托书工程名称滨州市高新
5、区建设工程服务中心综合楼联系人姓名及 电 话施工单位山东滨州华建工程有限公司工程地点新五路以北，龙庭11路以西产权单位设备编号设备型号出厂编号生产单位安装单位基础验收安装日期委托单位现委托市建筑安全与设备管理协会对以上设备进行技术咨询服务。（公章） 年 月 日备 注附件7山东省建筑起重机械安装（拆卸）告知书受理编号： 受理时间：工程项目名称滨州市高新区建设工程服务中心综合楼工程项目地址新五路以北，龙庭11路以西建筑高度（m）设备名称规格型号注册登记编号使用性质设备使用单位项目负责人及联系电话施工总承包单位山东滨州华建工程有限公司项目负责人及联系电话设备产权单位联系人及联系电话生产制造单位联系人
6、及联系电话安装单位名 称联系人及电话资质证书编号安全生产许可证编号法人及联系电话技术负责人及联系电话项目安装负责人及电话项目安装技术负责人及电话安装作业特种作业人员情况姓 名工 种特种作业操作资格证书编号安装单位申请意见我单位拟于 2011年 月 日在（ 工程项目）进行建筑起重机械安装（拆卸），特此告知。申请单位（盖章） 2011年 月 日设备使用单位意见年 月 日施工总承包单位审核意见年 月 日建设、监理单位审核意见年 月 日备案登记机关意见年 月 日填表说明：1、本表一式五份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位、监理单位和接受告知的部门各留存一份。2、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。3、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。第 1 页 共 1 页
