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1、检验科等级评审书目41611.1评审标准评审要点印证材料备 注416111 临床检验项目满足临床须要。【】1依据医疗机构临床试验室管理方法的要求，全院临床试验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验项目满足临床须要。3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时须要，而不能供应的特别检验项目，可托付其他三级甲等医院供应服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的托付服务协议，有质量保证条款。1、医院检验科平面图2、医院院长对检验科主任任命书3、检验项目一览表4、近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的资料5、编写按病种检验项目手
2、册【】符合“”，并1每年都有为临床推出新项目。2微生物检验项目对院内感染限制及合理用药供应充分支持。1、近三年开展的检验新项目一览表2、各季度临床标本菌种分布及耐药状况统计表【】符合“”，并1以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药状况。2至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性看法，持续改进，确保检验项目满足临床需求。1、每季度向临床科室通报细菌耐药状况表2、临床对检验科项目设置合理性征求看法及记录3、检验项目满足临床需求持续改进方案（实例）检验科等级评审书目41611.2评审标准评审要点印证材料备注416112能供应24小时急诊检验服务。【】1能供应 24 小时急诊检验服务。
3、2急诊项目设置充分征求临床科室看法，使检验项目既能满足紧急状况下诊断治疗的需求，又不过度奢侈急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。1、急诊检验区布局图2、急诊检验项目一览表3、急诊项目报告时间对外公示表4、征求各临床科室对急诊检验项目设置看法及持续改进记录【】符合“”，并1检验项目满足紧急状况下诊疗需求，开展必需的常规检查。2急诊检验项目在规定时间内报告。1、急诊自查记录2、医务科监管记录【】符合“”，并1开展急诊心肌损伤标记物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检验服务满足度高1、临床各科对检验科急诊检验服务满
4、足度调查表检验科等级评审书目41612评审标准评审要点印证材料备注41612实施紧急值报告制度。【】1有紧急值报告制度与报告流程。2依据临床须要，共同制定紧急值报告项目和范围。1、检验结果紧急值报告制度与报告流程2、与临床医师探讨及征求关于制定紧急值报告项目和范围看法记录3、紧急值一览表【】符合“”，并 检验人员熟识紧急值报告项目和范围。1、检验人员紧急值报告项目和范围考核表及考核记录（成果）【】符合“”，并 有完整的紧急值报告登记资料。1、紧急值报告登记本2、检验科半年一次紧急值统计分析报告检验科等级评审书目41613评审标准评审要点印证材料备注41613 检验项目、设备、试剂管理符合现行法
5、律法规及卫生行政部门标准的要求。【】1检验项目符合卫生行政部门准入范围。2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3检验收费经过物价部门核准。4能开展分子诊断项目，并具有肯定的针对突发传染病等公共卫生事务的应急检测实力和技术储备。5相关人员知晓履职要求。1、检验项目准入规范2、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材选购流程3、检验项目收费与物价部门核准收费比照表4、检验科临床基因扩增检测试验室准入合格证5、检验科分子试验室针对突发传染病等公共卫生事务的应急检测预案6、检验科现行法律法规及卫生行政部门标准学问培训记录表【】符合“”，并1主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检
6、查，对存在问题刚好改进。2进行恰当的方法学验证以保证精确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床运用需求。1、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表2、检验科检验项目方法学验证规则【】符合“”，并1仪器、试剂三证均在有效期内。2项目收费规范，无违规收费。1、检验科检验对存在问题刚好改进记录表2、检验科仪器、试剂三证登记表检验科等级评审书目41614评审标准评审要点印证材料备注41614 有新项目审批及实施流程。【】1有新项目审批及实施流程。2新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家
7、看法。（3）评估新项目开展的意义。（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费状况或在卫生与物价行政部门备案状况。1、检验科新项目审批及实施流程2、检验科新项目开展原始登记表（2012年起）【】符合“”，并1有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的看法，改进项目管理。2有主管部门监管记录。1、检验科新项目实施后评价记录2、医务科对检验新项目开展监管记录【】符合“”，并 新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量供应支持。见上述材料检验科等级评审书目41621评审标准评审要点印证材料备 注41621 有
8、试验室平安管理制度和流程。【】1检验科主任为试验室平安责任人。2有试验室平安管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准则。3保存完整的平安记录。4开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。1、关于检验科试验室平安责任人的规定2、试验室平安管理制度和流程。3、检验科试验室不同工作性质人员的平安准则4、检验科平安记录表5、检验科平安制度与流程管理培训记录与考核【】符合“”，并1各试验室设置平安员，负责各个场所的平安。2保存完整的各项平安相关活动记录。1、检验科各试验室平安员名单及职责2、检验科各试验室平安相关活动记录【】符合“”，并 严格执行平安规程，定
9、期进行平安检查，定期探讨平安管理，保障试验室平安，各项记录完整。1、检验科各试验室平安持续改进记录检验科等级评审书目41622评审标准评审要点印证材料备注41622 试验室进行生物平安分区并合理支配工作流程以避开交叉污染。【】1试验室生物平安分区合理，有明确的试验室生物平安等级标记。2合理设计工作流程以避开交叉污染。1、检验科试验室生物平安分区示意图2、检验科试验室生物平安等级标记3、检验科人员流程、标本流程和污物流程【】符合“”，并1进入分子生物学试验室、初筛试验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。2有主管部门监督检查。1、检验科人员进入分子生物学试验室、初筛试验室审核规定2、院感科对分子生
10、物学试验室、初筛试验室平安规定及督查记录【】符合“”，并1结核检测试验室应至少达到2 试验室标准。2无违规状况。1、结核检测试验室设置规范及上级有关部门督查记录检验科等级评审书目41923评审标准评审要点印证材料备注41623 试验室配置充分的平安防护设施。【】1依据工作人员的不同工作性质，依据行业规范进行充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物平安、防火防爆平安、化学平安等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他运用放射性同位素的检测，保证运用放射性同位素时患者和工作人员的平安性。5对相关人员进行培训。1、检验科各级工
11、作人员个人防护规章制度2、检验科洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材配置规定3、检验科设立生物平安、防火防爆平安、化学平安等警示标识的规定4、检验科防火防爆平安、化学平安培训记录【】符合“”，并1依据试验等级设置个人防护，能执行。2试验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。1、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行状况检查记录1、检验科试验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定2、检验科试验室出口处专用手部消毒设备维护记录【】符合“”，并 试验室平安防护到位，有试验室工作人员健康档案管理。1、检验科试验室工作人员健康及免疫接种状态档案检验科等级评审书目41624评审
12、标准评审要点印证材料备注41624 有消防平安保障。【】1建立易燃、易爆物品的储存运用制度。2设置特地的贮存室、贮存柜。3指定特地人员负责试验室的消防平安。4定期检查灭火器的有效期。5保持平安通道畅通。1、检验科易燃、易爆物品的储存运用制度2、检验科易燃、易爆品专用贮存室（柜）放置规定3、检验科消防平安管理员名单及职责4、检验科灭火器有效期、平安通道畅通检查记录表【】符合“”，并1定期检查各种电器，电路是否存在平安隐患。2对消防平安检查发觉的问题，刚好整改。1、检验科各种电器、电路等消防平安检查记录2、检验科消防平安学问与基本技能、消防演习资料【】符合“”，并 有关人员驾驭消防平安学问与基本技
13、能，进行消防演习并持续改进。1、检验科消防平安持续改进记录检验科等级评审书目41625评审标准评审要点印证材料备注41625 试验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并具体记录处理过程。【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。1、检验科各种传染病职业暴露后应急预案2、检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录【】符合“”，并 对试验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录1、检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录2、检验科职业暴露处置登记及随访记录【】符合“”，并 有职业暴露处置登记及随访记录，有依据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。1、检验科职业暴露教训总结及改进方案检验科等级评审书目41626评审标准评审要点印证材料备注41626 试验室制定针对不同状况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【】1制订针对不同状况的消毒措施并实施。
