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1、申国平安PINGAN雇徵根有-股资中国平安财产保险股份有限公司（含资料调阅同意书）短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书申请事项住院医疗（）意外医疗（） 门诊医疗（） 住院津贴（）身 故（）残 疾（）重大疾病（）其 它（ ）被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事 故 经 过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司是 请注明日期：年月 日否事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理是（请附材料） 否事故者如身故，是否已检验夕匕因是（请附报告）否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，口是否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险关 系口配偶 本人父母/子女口监护人理
2、赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托（单位/个人）3、自领案件登录号:开户银行户名（限申请者本人）帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安财产保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料 （包括病历、帐单、司法证明资料等）；3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任；5、本人所提供的全部个人资料，仅限于平安集团（指中国平安保险（集团）股份有限公司及其直接或 间接控股的公司）及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品只用。平安 集团及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签字：年 月 日投保单位证明:投保单位签章:注：填写理赔申请书前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
