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1、双向Glenn术中双侧上腔静脉的处理体会【摘要】 目的 总结双向Glenn术中对双侧上腔静脉的处理经验。方法 2004年10月至2008年4月，采用双向Glenn术治疗复杂先天性心脏病共22例，其中9例存在双侧上腔静脉。根据术中测量上腔静脉压力结果，7例行双侧双向Glenn术，2例直接结扎较细侧上腔静脉，其中2 例体外循环下实施，7例行非体外循环手术。结果 无死亡病例，所有患者发绀明显减轻，顺利出院；随访。结论 双向Glenn术中对双侧上腔静脉的处理取决于： 两侧上腔静脉之间是否存在交通支； 上腔静脉直径与相应肺动脉是否匹配； 可在非体外下手术，但体外循环必须有良好应急能力。 【关键词】 双向
2、Glenn术 双侧上腔静脉 Abstract: OBJECTIVE To evaluate the management of double superior vena cava in bidirectional Glenn shunt for treating complex congenital heart disease. METHODS From October 2004 to April 2008, 22 patients with complex congenital heart disease underwent bidirectional Glenn shunt, includ
3、ing 9 cases of double superior vena cava. According to the pressure of superior vena cava, 7 cases underwent double bidirectional Glenn shunt, and in the other two cases the persistent left superior vena cava was ligated, including 7 cases of off-pump technique. RESULTS No patient died, and all pati
4、ents were discharged uneventfully. CONCLUSION The management of double superior vena cava in bidirectional Glenn shunt is on the base of: 1. communicating branch between the two superior vena cava; 2.the matching of the diameter of superior vena cava and pulmonary artery; 3. double bidirectional Gle
5、nn shunt with off-pump technique is a useful procedure in the early management. It is easy to perform. Key words： Double bidirectional Glenn shunt；Double superior vena cava 双向Glenn术对肺血少的复杂先天性心脏病是一种有效的姑息手术，但部分患者伴有双侧上腔静脉。如何妥善处理永存左上腔静脉，是术中必须充分考虑的问题之一。我们采用双向Glenn术治疗复杂先天性心脏病22例，其中9例存在双侧上腔静脉，取得良好效果，现报告如下：
6、 1 资料与方法 1.1 临床资料 2004年10月至2008年4月，共行双向Glenn术22例，其中9例存在双侧上腔静脉，男7例，女2例，年龄228（102）岁。体重1072.5（276）kg，四肢饱和度（0.740.09），术前均经X线摄片、超声心动图、心电图检查，部分病例行心血管造影检查，明确诊断。心内主要畸形：单心室合并其他畸形6例，右室双出口2例，三尖瓣闭锁1例。所有患者均伴肺动脉狭窄。7例伴有粗大的双侧上腔静脉，且相应肺动脉与之匹配，行双侧双向Glenn术；其余2例永存左上腔细小（3 mm，5 mm），予以结扎。7例行常温非体外循环双向Glenn术，2例体外循环（extracorp
7、oreal circulation,ECC）下实施。 1.2 手术方法 均采用静脉复合气管插管麻醉，仰卧位，胸骨正中切口。 常温非ECC手术：心外探查，测肺动脉压，游离上腔静脉、奇静脉。本组7例伴有粗大的双侧上腔静脉，分别阻断双上腔静脉后测静脉压（右侧21.674.2，左侧21.003.7），证明左、右上腔静脉有交通，无需行右上腔静脉与右心耳临时转流，可直接阻断右上腔静脉，自上腔静脉入右房口处横断，缝闭近心端；游离右肺动脉，心耳钳钳夹部分右肺动脉管壁，纵形切开右肺动脉，小儿用5/0可吸收滑线连续端侧吻合上腔静脉远端于右肺动脉，前壁用自体心包加宽。开放肺动脉及上腔静脉，拔除临时转流管，肺动脉测压
8、。根据右侧上腔静脉与肺动脉吻合后的肺动脉压上升程度（应低于25 mmHg）行双侧双向格林手术。2例永存左上腔细小（3 mm，5 mm），予以结扎。单侧右上腔静脉行右上腔静脉与右心耳建立临时转流，阻断上腔静脉，行上腔静脉-肺动脉端侧吻合。 ECC下手术： 1例单心室并二尖瓣狭窄需行房间隔开窗术， 1例血浆过敏血压下降至16 mmHg，而紧急转机，心脏不停跳下完成。 2 结 果 无死亡病例，所有患者发绀明显减轻，顺利出院。术后肺动脉压由术前（14.52.1）mmHg上升至（17.32.1）mmHg,术后末梢血氧饱和度由（0.740.09）上升至（0.920.05）。出院时血氧饱和度（0.860.0
9、6）。随访636个月，血氧饱和度（0.860.03），活动能力明显改善。 3 讨 论 双向Glenn术同其他术式相比，在治疗复杂性先天性紫绀型心脏病中具有明显优势，适用于肺血少，肺动脉压力低和肺血管阻力低的复杂心脏畸形患者12。通过提高有效肺血流量增加体循环动脉血氧饱和度，同时减轻功能单心室的负荷，改善心室的几何结构34。但部分患者伴有永存左上腔，增加了手术难度，因此术中，尤其是实施常温非ECC手术时,要充分考虑到以下几方面问题:是否存在双侧上腔静脉；两侧上腔静脉间是否存在交通；上腔静脉直径与相应肺动脉是否匹配；是否存在粗大的奇静脉与下腔静脉相通。 我们采用的方法是开胸后，仔细心表探查是否合并
10、其他心脏畸形，需比较双上腔直径及血的颜色(判断是否合并肺静脉异位引流入左上腔静脉)：术中探查右上腔静脉与右肺动脉是否匹配，如二者直径比大于21,我们认为不适合行双向Glenn分流术5；如双侧上腔静脉均较粗大（本组7例），在血流动力学稳定的情况下，分别试阻双侧上腔静脉并测压，如静脉压无明显高或升高不超过35mmHg5，证明左、右上腔静脉之间有交通，可在未建立右上腔静脉与右心耳转流情况下直接阻断右上腔静脉，进行腔肺动脉吻合，并根据右侧腔肺动脉吻合后肺动脉压上升程度，决定是否行双侧双向格林手术常规探查肺静脉回流情况。若一侧上腔静脉较细,另侧粗大,则试阻较细侧上腔静脉,试阻后若无上腔静脉回流梗阻表现,
11、则表明两侧上腔静脉间存在交通支,从而可以直接结扎较细侧上腔静脉，行单侧双向Glenn术。 合并完全性心上型肺静脉异位引流，需ECC下将异位引流肺静脉接回左房同时行双向格林手术6，如单支左肺静脉异位引流入左上腔静脉，可直接将异位的单支左肺静脉接入左心耳后再行非ECC下双向格林手术(本组中有1例)。 术中有时会发现粗大的奇静脉，一般与下腔静脉相通。有报道认为7，通过奇静脉的引流，上腔静脉回流血量可占到全身回流血的60%，因此在双向格林分流术时，可不予结扎，以提高肺血流量。但也有学者认为在完成格林分流术后，未结扎的奇静脉反而会从上腔静脉“盗血”。我们的对策是,对粗大的奇静脉仍予以结扎，术后血氧饱和度
12、改善也令人满意。 ECC下的手术：单侧肺动脉发育不良或缺如，即使手术侧发育良好也应在ECC下手术，避免缺氧、心率下降引起严重低血压。合并心脏位置异常如：单发右位心或单发左位心视野显露较差增加手术难度；合并完全性心上型肺静脉异位引流，ECC下先将其引入左房再行双向格林手术；心内畸形必须在术中处理者，本组1例；非ECC下出现意外情况时须紧急体外循环手术，本组发生1例。 3 结 论 双向Glenn术中对双侧上腔静脉的处理，主要取决于: 两侧上腔静脉之间是否存在交通支； 上腔静脉直径与相应肺动脉是否匹配； 可在非ECC下手术，但ECC必须有良好应急能力。【参考文献】 1 刘锦纷，鲁亚南，陈惠文，等.非
13、体外循环下行改良腔肺分流术J.中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）：5051.2 许建屏，罗新锦，吴清玉，等.非体外循环下全腔静脉肺动脉连接术的临床应用J.中华胸心血管外科杂志，2004，20（2）：8486.3 McElhinney DB,Marianeschi SM,Reddy VM. Additional pulmonary blood flow with the bidirectional Glenn anastomosis:does it make a difference J ? Ann Thorac Surg, 1998, 66(2)：668672.4 闫军，罗新锦，吴清玉
14、，等.非体外循环下双向格林分流术的临床应用J.中国循环杂志，2002，17（3）：220222.5 刘迎龙，于存涛，魏波，等.非体外循环下行上腔静脉肺动脉双向分流术的治疗体会J.中华小儿外科杂志，2003，24（3）：21822.6 刘迎龙，于存涛，魏波，等.非体外循环下行双向格林手术（附58例报道） J. 中华胸心血管外科杂志，2003，19（1）：46.7 Lamberti JJ,Spicer RL,Waldman JD, et al. The bidirectional cavopulmonary shuntJ.J Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 100(1)：2230.
