《二级中西医结合医院评审标准()》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级中西医结合医院评审标准()（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二级中西医结合医院评审原则(）(第一部分 中西医结合服务功能第一章 发挥中西医结合特色优势的措施一、根据功能与任务，拟定医院发展战略，制定中长期发展规划,体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向,有明确的发展目的,重在提高中西医结合临床疗效。二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作筹划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施,并按照年度进行定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩鼓励制度,科室综合考核目的中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医药、中西医结合对口增援工作，并制定鼓
2、励措施。第二章 队伍建设一、参照执行国家中医药管理局有关中医医院人员配备的有关规定。二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和筹划,并认真组织实行。三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。第三章 临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设立临床科室,科室命名规范。二、参照中医医院临床科室建设与管理指南的有关规定加强科室建设与管理。三、制定并实行本科常用病及中西医结合优势病种中西医结合诊断方案。定期对方案实行状况进行分析、总结及评估，优化诊断方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估,并制定改善措施。四、实行国家中医药管理
3、局制定的常用病及中医优势病种中医临床途径和诊断方案。定期对临床途径实行状况进行记录分析，不断完善和改善。五、执行中医病历书写基本规范,中药处方格式及书写符合有关规定。六、严格执行中成药临床应用指引原则。七、中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员掌握中医基本理论、基本知识与基本技能，对本科常用病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的精确性不断提高。八、按有关规定,合理配备、应用中医诊断设备。九、开展中医诊断技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数、中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定规定。第四章 重点专科
4、建设一、地市级以上中医、中西医结合重点专科(专病)达到一定数量,专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定规定。二、制定并实行专科建设发展规划、工作筹划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。拟定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势。三、制定并实行本专科优势病种和常用病种的中西医结合诊断方案,定期对中西医结合治疗措施的临床疗效进行评价。四、开展本专科临床经验整顿与应用,加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作,培养专科学术继承人。五、开展专科诊断技术及特色疗法,研制和使用专科中药制剂。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指引，合理
5、遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设立达到医院中药房基本原则。三、严格执行医院中药饮片管理规范。四、按规定积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。七、临床药师参与中药药物治疗，增进安全与合理用药。第六章 中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。二、执行中医护理常规技术操作规程,积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常用病的中医护理常规和中医护理技术操作，可以提供具有中医药特色的康复和健康指引。第七章 文化建设一、医院注重中医院文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成
6、富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象建设范例,开展中西医结合医院环境形象体系建设。第八章“治未病”服务一、为发展“治未病”服务提供支撑。二、按照规定,合理设立和建设“治未病”服务平台。三、按照规定规范提供“治未病”服务。四、积极应用“治未病”服务技术,技术应用符合有关规范。第二部分 综合服务功能第一章 基本规定和医院服务一、医院设立、功能和任务 （一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 (二）医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,医院床位数、科室设立、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中西医结合医院基本原则。二、医院服务 (一）医院有
7、改善诊断环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间具体措施,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 (二)急诊绿色通道管理规范,急危重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益,加强投诉管理。 (四）为住院患者提供营养指引、配餐、煎药等有关服务。 (五)执行无烟医疗机构原则（试行)及有关起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。三、应急管理 (一)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、避免等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改善传染病管理,无传染病漏报,无管理因素导致传染病播散。 (
8、二)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,认真执行国家中医药管理局有关在卫生应急工作中充足发挥中医药作用的规定，承当突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 （三）加强领导,成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍,贯彻责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。 (四)明确医院需要应对的重要突发事件方略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案,提高迅速反映能力。(五）开展应急培训和演习,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。四、临床医学教育及科研(一)承当政府分派的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药、中西医结合人才的指令性任
9、务，制定有关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。(二）承当医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习任务或承当本地区中医、中西医结合全科医师培养任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。(四)有鼓励医务人员参与中医药、中西医结合科研工作的制度和措施，开展与本区域常用病、多发病有关的调查研究，并提供合适的经费、条件与设施。第二章 患者安全一、确立核对制度，辨认患者身份。二、确立手术安全核查制度,避免手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥善解决医疗安全(不良)事件。 四、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章 医疗质量一、医疗质量
10、管理组织与制度 (一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 (二)合理设立医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等有关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。(三)医疗、护理等职能部门负责实行全面医疗质量与安全管理和持续改善方案,承当指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作。二、医疗技术管理 (一)根据法律法规开展医疗技术服务,有指定部门负责医疗技术管理工作,有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 （二)医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理措施规定,制定医疗技术管理制度,实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度,临床
11、应用新技术按规定报批。(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等状况进行管理和评价,及时发现并采用相应措施减少医疗技术风险。三、医技科室质量管理(一)临床检查质量管理临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施,服务项目满足临床诊断需要,能提供24小时急诊检查服务。.有实验室安全程序,制度及相应的原则操作流程,遵循实行并记录。3.由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动。4检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。成立质量与安全管理小组,制定质量与安全管理筹划和质量控制指标,开展质量管理工作。所有POC
12、T（床边检查)项目均应开展室内质控和院内比对实验,并参与室间质评。（二)医学影像质量管理1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设立、布局、设备设施符合放射诊断管理规定,服务项目满足临床诊断需要,提供24小时急诊影像服务。建立规章制度,贯彻岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私;实行质量控制,定期进行图像质量评价。.提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并贯彻。 4制定医学影像设备定期检测制度、环保、受检者防护、及工作人员职业健康防护等有关制度，遵循实行并记录。四、其她科室质量管理（一）手术治疗管理1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实
13、行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊断和手术方案,贯彻患者知情批准管理的有关制度,并记录在病历中。3.医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4.手术避免性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度,避免使用抗菌药物规范。5手术的全过程和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。(二)麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗筹划、方案，风险评估成果记录在病历中。.履行患者麻醉前
14、的知情批准(涉及治疗风险、长处及其她也许的选择)。4执行手术安全核查,实行麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（三)感染性疾病管理1执行传染病防治法及有关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实行。2贯彻预检分诊制度，实行首诊负责制,及时报告疫情。3.根据原则避免的原则,采用原则防护措施,为医务人员提供符合国标的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例解决废物。4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（四）输血管理与持续改善1具有为临床提供24小时服
15、务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2.加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,增进临床安全、有效、科学用血。3开展血液质量管理监控,制定并实行控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反映、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。.开展血液全程管理,贯彻临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理。5贯彻输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理,保证输血安全。（五)医院感染管理 1.建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符合医院感染管理措施等规章规定,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。.开展医院感染防控知识的培训与教育。.按照医院感染监测规范,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。4执行医务人员手卫生规范,实行依从性监管与改善活动。5制定多重耐药菌（MR)医院感染控制管理的规范与程序,
