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1、 气道管理及氧疗气道管理及氧疗急诊科张凯凯气气道道管管理理一般气道管理一般气道管理人工气道的管理人工气道的管理气管气管 气气 道道上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道咽咽喉喉肺泡肺泡支气管支气管环环状状软软骨骨鼻鼻预防和解除上呼吸道梗阻预防误吸便于吸出呼吸道分泌物机械通气改善通气、纠正缺氧改善通气、纠正缺氧一般气道管理目的一般气道管理目的1、舌根后坠；、舌根后坠；2、呕吐物、痰液、血液堵塞；、呕吐物、痰液、血液堵塞；3、异物堵塞；、异物堵塞；4、外伤导致的结构破坏。、外伤导致的结构破坏。气道（上呼吸道）梗阻的常见原因气道（上呼吸道）梗阻的常见原因舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因舌根后坠是引起
2、上呼吸道梗阻的最常见原因1.心跳骤停;2.昏迷;3.麻醉术后、镇静剂安定类、止痛剂度冷丁的使用、麻醉泵;4.肥胖、老年患者、大手术后.发生上呼吸道梗阻的危险人群发生上呼吸道梗阻的危险人群看听心率、血压的改变血气分析变化家属向你报告如何发现上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻处理方法 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症 心心率血压率血压心跳停止心跳停止 注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。化。手法气道手法气道仰头抬颏法仰头抬颏法手法气道托颌法推举下颌法：推举下
3、颌法：术者双手对称向前推下颌使患者舌体前移，气道开放。单手单手EC双手双手EC面罩面罩简易呼吸器简易呼吸器口咽通气管鼻咽管建立人工气道 四种方式：四种方式：1、口插管、口插管2、鼻插管、鼻插管3、气管切开、气管切开4、环甲膜穿刺术、环甲膜穿刺术保证气道上呼吸道通畅保证气道上呼吸道通畅防止误吸防止误吸注意：重在管理，重在预防注意：重在管理，重在预防一般气道一般气道管理目标管理目标 病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了恶化了预防的重要性、早期发现病人处于生命危险预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性状态的重要性、早期干预的
4、重要性人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一；一；维持通畅的气道，是保证患者平安的前提；维持通畅的气道，是保证患者平安的前提；急救医生必须掌握的重要技术之一。急救医生必须掌握的重要技术之一。人工气道管理人工气道管理 建立人工气道的目的建立人工气道的目的保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量以维持有效通气防止误吸,保护气道允许有效吸痰提供紧急情况下的给药途径n经经口口气管插管气管插管n 较难耐受较难耐受使用较粗的管道使用较粗的管道,可提供更有效通气可提供更有效通气n经经鼻鼻气管插管气管插管 较易耐受较易耐受 使用较细的管道使用较细的管
5、道,气道阻力较高气道阻力较高 有鼻腔创伤和出血的危险有鼻腔创伤和出血的危险 途径途径n n 根据是否暴露声门分为根据是否暴露声门分为n n 1明视明视 n n 2盲视盲视n n 院前急救常用方法院前急救常用方法经口明视气管内经口明视气管内插管插管n n指利用喉镜显露声门，在明视下把气管指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送入气管内，是最确切，迅速而普导管送入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管内插管法。遍应用的气管内插管法。途径途径由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法保护呼吸道保护呼吸道患者无法有效呼吸患者无法有效呼吸抢救者无法用常规途径对无反响患者进行
6、抢救者无法用常规途径对无反响患者进行通气通气患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停适应证适应证喉水肿喉水肿急性喉炎急性喉炎颈椎骨折颈椎骨折严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍巨大主动脉瘤巨大主动脉瘤 没有绝对禁忌，只有相对禁忌没有绝对禁忌，只有相对禁忌！禁忌证禁忌证 现在使用的气管导管均现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊高容量、低压套囊。导管接头导管接头充气管充气管导气管导气管套囊套囊气管导管气管导管 导管内径选择成人：女性内径7.08.0，距门齿21cm男性内径7.58.5，距门齿23cm经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3
7、cm左右导管选择导管选择u麻醉喉镜是用来显露麻醉喉镜是用来显露喉和声门，以便明视喉和声门，以便明视下进行气管内插管的下进行气管内插管的器械。器械。u由镜柄和喉镜片两个由镜柄和喉镜片两个局部组成。局部组成。麻醉喉镜麻醉喉镜气管导管气管导管喉镜喉镜管芯管芯牙垫牙垫胶布胶布简易呼吸器简易呼吸器听诊器听诊器注射器注射器石蜡油石蜡油急救经口气管插管物品准备急救经口气管插管物品准备经口气管插管操作经口气管插管操作经口气管插管操作经口气管插管操作判断气管插管是否进入气道判断气管插管是否进入气道看：呼气时人工气道内有白雾看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化监测生命体征、氧饱和度、肤
8、色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致主气道内的位置？主气道内的位置？隆突上方隆突上方2-3cm2-3cm、第、第2 2、3 3胸椎水平胸椎水平经验估计：经口插管经验估计：经口插管22+222+2cmcm 经鼻插管经鼻插管272272cmcm 儿童儿童1212年龄年龄/2/2cmcm金标准：气管镜、胸片金标准：气管镜、胸片一、保证人工气道通畅一、保证人工气道通畅二、减少或延迟二、减少或延迟“导管相关性肺炎的发生导管相关性肺炎的发生人工气道管理的目标人工气道管理的目标人工气道梗阻
9、的特点u隐蔽性u原因复杂u危害严重：潮气量呼吸频率反比呼吸产生内源性PEEP，通气恶化呼吸作功增加，呼吸肌疲劳影响对病人的评估，尤其在撤机时。保证人工气道通畅人工气道梗阻的常见原因人工气道梗阻的常见原因气管插管扭曲气管插管扭曲气管插管位置不佳气管插管位置不佳外部受压外部受压 痰痂形成痰痂形成保证人工气道通畅如何发现人工气道梗阻如何发现人工气道梗阻对于不明原因的人机对抗、撤机困难、对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻血气恶化者皆需排除人工气道梗阻压力时间、流速时间波形的特征性改变压力时间、流速时间波形的特征性改变吸痰管进入不畅吸痰管进入不畅可以通过纤支镜、更换气管插管
10、来明确可以通过纤支镜、更换气管插管来明确保证人工气道通畅“导管相关性肺炎发病根底导管相关性肺炎发病根底人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制上呼吸道加温、加物进入下呼吸道的机制上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动湿、过滤功能、纤毛运动人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生发生根底发生根底减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生主要途径预防措施预防措施减少或
11、延迟“导管相关性肺炎”的发生1 1、吸入气体的过滤、加温加湿、吸入气体的过滤、加温加湿37 37 ，湿度，湿度1001002 2、保存患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出、保存患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出3 3、减少经气囊吸入。、减少经气囊吸入。CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias,2003CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias,2003Drakulovic et al,Lancet,1999,354:1851Dr
12、akulovic et al,Lancet,1999,354:1851In the absence of medical contraindication(s).半卧位半卧位减少或延迟“导管相关性肺炎的发生减少或延迟“导管相关性肺炎的发生声门下持续吸引声门下持续吸引气囊管理气囊管理气囊压力气囊压力20cmH2O-30cmH2On n口咽部的病原体以及口咽部的病原体以及n n气管插管气囊上方含气管插管气囊上方含n n有细菌的分泌物的吸有细菌的分泌物的吸n n入是细菌进入下呼吸入是细菌进入下呼吸n n道引起道引起HAPHAP与与VAPVAP的的n n重要途径，气囊压力缺乏重要途径，气囊压力缺乏将使
13、将使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 气囊管理气囊管理20cmH2O气囊压力气囊压力50mmHg，SaO280%无发绀，一般不需氧疗。无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量流量低浓度（氧流量1-2L/min)氧疗氧疗中度低氧血症中度低氧血症30mmHgPaO250mmHg,60%SaO280%有发绀，呼吸困难，需氧有发绀，呼吸困难，需氧疗疗重度低氧血症重度低氧血症PaO230mmHg,SaO260%显著发绀、呼吸极度困难、显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹征，是氧疗的绝出现三凹征，是氧疗的绝对适应症对适应症低氧血症的分类低氧血症的分类
14、精选精选ppt发绀及三凹征发绀及三凹征纠正低氧血症或可疑的组织缺纠正低氧血症或可疑的组织缺氧氧降低呼吸功降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床病症缓解慢性缺氧的临床病症预防和减轻心肺负荷预防和减轻心肺负荷氧疗的目的氧疗的目的 心跳呼吸骤停低氧血症PaO260mmHg,SaO290%低血压SBP100mmHg低心输出量及代谢性酸中毒HCO3 24 bpm对于新生儿,PaO2 50 mmHg或SaO2 4L/min,对局部黏膜刺激性大3.7L/min病人难以耐受不耐受不耐受氧流量氧流量(单位单位L/minL/min氧气浓度与流量的关系(单位单位L/min L/min 氧流量氧流量33%13425%45-50
15、%换算方法：换算方法：FiO2(%)21+4FiO2(%)21+4氧流量氧流量29%2 面罩法面罩法 将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出(见以下图。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量，一般需要6-8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩优点：可以提供较高流量的吸入氧分数缺点：对咳痰及进食有一定影响，部分病人依从性差。面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩低氧血症比较严低氧血症比较严重的重的型呼衰如：型呼衰如：哮喘；哮喘；肺炎肺炎严重贫血严重贫血适用范围适用范围ARDSARDS面罩给氧法面罩给氧
16、法简单面罩简单面罩简单面罩氧流量的调节范围5-8L/min为最适宜的8L/min,由于储藏腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加。COCO2 2 蓄积蓄积氧浓度很氧浓度很少增加少增加氧流量氧流量(单位单位L/minL/min面罩给氧法面罩给氧法简单面罩简单面罩567-8氧流量氧流量55-60%40%45-50%吸入氧浓度与氧流量的关系吸入氧浓度与氧流量的关系(单位单位L/minL/min 氧气头罩法氧气头罩法将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度见以下图。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。氧气枕法氧气枕法氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用见以下图。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。1 1低浓度给氧：又称控制性氧疗，低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO240%FiO260%FiO260%以上。应用于单纯缺氧而无以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症
