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1、企业安全生产标准化自评报告企业名称： 年 月 日自评组姓 名培训证书编号签 字组长成员外聘评审专家或评审员企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日自评目的：自评范围：自评准则：企业主要参加人员：企业的基本情况：文件自评综述：法律法规符合性综述：现场自评综述（与评审标准的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：自评结论：自评组长（签字）： 审批人（签字）： 自评单位（盖章） 年 月 日填表说明：此表由申请企业填写并打印； “培训证书编号”栏填写企业自评员或外聘
2、评审专家经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号或评审员培训合格证书编号；此表一式二份，评审组织单位、申请企业各一份。企业安全生产标准化评审申请表企业名称： 年 月 日一、企业信息单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱是否倒班 是 否倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的评审为： 一级企业 二级企业 三级企业 2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准化牵头部门：4计划在什么时间评审?5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全
3、生产标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务6申请企业主要产品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性7如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、有关情况说明1近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全、职业健康主要业绩：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息、文件资料1是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？是 否2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生
4、产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；2）厂区平面示意图；3）安全生产规章制度（电子文档）；4）组织机构图；5）重大危险源清单；6）关键装置和重点部位清单；7）自评报告。企业自评得分：法定代表人签名： （申请企业盖章）日期： 年 月 日企业安全标准化考核评级审 批 表企业名称申请考评等级 一级企业 二级企业 三级企业 （单位盖章） 年 月 日所在县（市、区）安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日设区市安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日省安全监管局意 见 （单位盖章） 年 月 日评审汇总表1 法律、法规和标准（100分） （评审 80 分） 评审要素评审内容扣除分实得分不符合
5、项数备注1.1法律、法规和标准的识别和获取(100分)1.加油站应建立识别和获取适用的安全生产法律、法规、标准及管理制度。2 机构和职责（100分） （评审得分 80 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注2.1 方针目标(20分)1.加油站应坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，组织制定文件化的安全生产方针和目标。2.加油站应与员工签订安全目标责任书，确定量化的年度安全工作目标，并予以考核。2.2 负责人(20分)1.加油站主要负责人是本单位安全生产的第一责任人,应全面负责安全管理工作。2.加油站主要负责人应组织实施安全标准化。2.3 职责(30分)1.加油站应制定主要
6、负责人、从业人员的安全职责。2.应建立安全责任考核机制，对从业人员安全职责的履行情况和安全生产责任制的实现情况进行定期考核。2.4 组织机构(20分)加油站应设置安全管理机构,配备安全生产管理人员。2.5 安全生产投入(10分)1.应依据有关安全生产费用提取规定，提取安全生产费用，专项用于安全生产，并建立台帐。2.应依法为从业人员缴纳工伤保险费。3风险管理（100分） （评审得分 80 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注3.1 范围与评价方法(35分)1.加油站应明确风险评价的范围。3.2风险控制(35分）1.加油站应根据风险评价结果及经营运行情况等，确定不可接受的风险，制定并落实
7、控制措施。3.3隐患排查与治理(30分）1.加油站应对隐患项目,下达隐患治理通知，限期治理，做到定治理措施、定负责人、定资金来源、定治理期限。应建立隐患治理台帐。4 管理制度（100） （评审得分 77.78 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注4.1安全生产规章制度(40分)1.加油站应制定健全的安全生产规章制度。4.2操作规程(40分)1.加油站应根据工艺、技术、设备设施特点，编制操作规程,并发放到相关岗位。2.加油站应在新工艺、新技术、新装置投用前，组织编制新的操作规程。4.3修订(20分)1.加油站应明确评审、修订安全生产规章制度和操作规程的时机和频次。5培训教育（100分）
8、 （评审得分 74.44 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注5.1培训教育管理(20分)1.加油站应制定适宜的安全培训教育目标和要求。2.应建立从业人员安全培训教育档案。5.2管理人员培训(30分)1.加油站主要负责人和安全生产管理人员应接受专门的安全培训教育。5.3从业人员培训教育 (30分)1.加油站应对从业人员进行安全培训教育，并经考核合格后方可上岗。2.特种作业人员应按有关规定参加安全培训教育，取得特种作业操作证，方可上岗作业，并定期复审。5.4日常安全教育(20分)1.应按照月度安全活动计划开展安全活动。6生产设施及工艺安全（100分） （评审得分 100 分）评审要素评
9、审内容扣除分实得分不符合项数备注6.1安全设施“三同时”情况1.加油站应确保建设项目安全设施与建设项目的主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。6.2生产设施建设（50分）1、加油站应严格按照加油加气站设计与施工规范（GB-50156）规定进行设计与施工。7 作业安全（100分） （评审得分 73 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注7.1作业许可（20分）1.应对下列危险性作业活动实施作业许可管理，严格履行审批手续，各种作业许可证中应有危险、有害因素识别和安全措施内容：（1）动火作业；（2）进入受限空间作业；（3）破土作业；（4）临时用电作业；（5）高处作业；（6）断路作业
10、；（7）吊装作业；（8）抽堵盲板作业；（9）其他危险性作业。7.2警示标志（15分）1.应按照GB16179规定，在易燃、易爆、有毒有害等危险场所的醒目位置设置符合GB2894规定的安全标志。7.3作业环节（40分）1.应在危险性作业活动前进行危险、有害因素识别，制定控制措施。2.在进行危险性作业时应持相应许可证进行作业。7.4承包商（25分）1.应严格执行承包商管理制度，并应与选用的承包商签订安全协议书。8 危险化学品管理（100分） （评审得分75 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注8.1危险化学品档案（100分）1.建立危险化学品档案。9事故与应急（100） （评审得分 73.33 分）评审要素评审内容扣除分实得分不符合项数备注9.1应急指挥与救援系统（10分）1.加油站应建立应急救援队伍，明确应急救援队伍职责。9.2应急救援设施（15分）1.应按国家有关规定，配备足够的应急救援器材，并保持完好。2.应建立
