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1、检验申请批复单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX市XX路桥工程监理有限公司编 号：工程项目XX县X094幸福至飞里公路改建工程工程地点及桩号K3+510圆管涵左幅具体部位：基坑开挖要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：驻地办签字：时间：承包人签字：收到时间：基坑开挖现场质量检验报告单监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程名称XX县X094幸福至飞里公路改建工程施工时间桩号及部位K3+510圆管涵左幅检验时间项次检验项目设计实际备注1基底地质情况良好2地基承载力
2、150KPa170 KPa3基底标咼 50mm-12、6、-4、-114基坑平面尺寸0.82 x 6m0.85 x 6.1m基坑平面示意图：结论：基坑开挖符合设计及规范要求。承 包 人:检验申请批复单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程项目XX县X094幸福至飞里公路改建工程工程地点及桩号K3+510圆管涵左幅具体部位：基础混凝土浇筑要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：驻地办签字：时间：承包人签字：收到时间：模板安装现场质量检查报告单监
3、理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程名称XX县X094幸福至飞里公路改建工程施工时间桩号及部位K3+510圆管涵左幅基础检验时间相邻两板表面冋差（mr）允许 值2检查点 数4取大值2合格率（%100表面平整度（mm允许 值5检查点 数4取大值4合格率（%100轴线偏位（mn）允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后 端15127913模内尺 寸偏差（mr）长允许 值 30实测值+5-2+3+5-2宽允许 值 30实测值+ 11+8+14+ 11+8高程偏差（侧模板上标 线）（mr）垂直度或坡 度允许 值 15实测值+2+5+3+5+3允许 值 15实测值预埋件位置准确情况无接缝 情况
4、良好支撑稳定情况良好备注结论：模板安装符合设计及规范要求承 包人:混凝土施工现场质量检查报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程名称X094幸福至飞里公路施工时间桩号及部位K3+510圆管涵左幅基础检验时间施工时间开始8:10结束9:00施工气温最高22 C最低20 C混凝土标号C20拌和方式机械拌合运输方式混凝土泵车振捣方式插入式振动器水泥品种及标号海螺32.5水泥用量（kg/m ）250施工配合比水灰比0.55外加剂名称无掺入量无实测坍落度（mm123平均留取试样 组数及编号3组18171817.7施工间断记录无备注结论：混
5、凝土施工符合规范及设计要求承 包人: 监理工程师：检验申请批复单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程项目XX县X094幸福至飞里公路改建工程工程地点及桩号K3+510圆管涵左幅具体部位：管座及涵管安装要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：驻地办签字：时间：承包人签字：收到时间：管座及涵管安装现场质量检验报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号：工程名称XX县X094幸福至飞里公路
6、改建工程施工时间桩号及部位K3+510圆管涵左幅检验时间项次检验项目规疋值或允许偏差检验结果检验频率和方法权值1 管座或垫层混 凝土强度在合格标准内见混凝土 强度检验按附录D检查32管座或垫层宽 度、厚度设计值+7、 +11、+5尺量：抽查3个断面23相邻管 节底面 错台(mm管径 1m5结论：涵管安装符合设计及规范要求。承 包人:检验申请批复单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程项目XX县X094幸福至飞里公路改建工程工程地点及桩号K3+510圆管涵左幅具体部位：混凝土包圭寸要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员
7、收件日期、时间和签字：监理评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：驻地办签字：时间：承包人签字：收到时间：模板安装现场质量检查报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程名称XX县X094幸福至飞里公路改建工程施工时间桩号及部位K3+510圆管涵左幅包封检验时间相邻两板表面冋差（mr）允许 值2检查点 数4取大值1合格率（%100表面平整度（mm允许 值5检查点 数4取大值3合格率（%100轴线偏位（mn）允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后 端1564128模内尺 寸偏差（mr）长允许 值 30实测值-8-5+11-
8、8-5宽允许 值 30实测值-19-4-10-19-4高程偏差（侧模板上标 线）（mr）垂直度或坡 度允许 值 15实测值+ 12-9+6-9+6允许 值 15实测值预埋件位置准确情况无接缝 情况良好支撑稳定情况良好备注结论：模板安装符合设计及规范要求承 包人:混凝土施工现场质量检查报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程名称XX县X094幸福至飞里施工时间桩号及部位K3+510圆管涵左幅包封检验时间施工时间开始10:00结束10:40施工气温最高27 C最低25 C混凝土标号C20拌和方式机械拌合运输方式混凝土泵车振捣方式插入
9、式振动器水泥品种及标号海螺32.5水泥用量（kg/m ）250施工配合比水灰比0.55外加剂名称无掺入量无实测坍落度（mm123平均留取试样 组数及编号3组16181917.7施工间断记录无备注结论：混凝土施工符合规范及设计要求承 包人: 监理工程师：检验申请批复单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程项目XX县X094幸福至飞里公路改建工程工程地点及桩号K3+510圆管涵右幅具体部位：基坑开挖要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：驻地办签
10、字：时间：承包人签字：收到时间：基坑开挖现场质量检验报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号：工程名称XX县X094幸福至飞里公路改建工程施工时间桩号及部位K3+510圆管涵右幅检验时间项次检验项目设计实际备注1基底地质情况良好2地基承载力150KPa173KPa3基底标咼 50mm+ 13、+6、-21、-44基坑平面尺寸0.82 x 6m0.84 x 6.08m基坑平面示意图：结论：基坑开挖符合设计及规范要求。承 包 人:检验申请批复单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:
11、工程项目XX县X094幸福至飞里公路改建工程工程地点及桩号K3+510圆管涵右幅具体部位：基础混凝土浇筑要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理评论和签字：本项目可以/不可以继续进行质量证明附件：驻地办签字：时间：承包人签字：收到时间：模板安装现场质量检查报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工程名称XX县X094幸福至飞里公路改建工程施工时间桩号及部位K3+510圆管涵右幅基础检验时间相邻两板表面冋差（mr）允许 值2检查点 数4取大值1合格率（%100表面平整度（mm允许 值5检查点 数4取大值3合格率（%100轴线偏位（mn）允许误差横轴左端横轴右端纵轴前端纵轴后 端1558113模内尺 寸偏差（mr）长允许 值 30实测值-14+12-8-14宽允许 值 30实测值+9+5-5+9高程偏差（侧模板上标 线）（mr）垂直度或坡 度允许 值 15实测值-5+11+7+ 11允许 值 15实测值预埋件位置准确情况无接缝 情况良好支撑稳定情况良好备注结论：模板安装符合设计及规范要求承 包人:混凝土施工现场质量检查报告单承包单位：XX市XX路桥工程有限公司施工标段：XX监理单位：XX环境建设集团股份有限公司编 号:工
