建设项目试生产使用方案备案申请表

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1、表A.1建设项目试生产（使用）方案备案申请表试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年 月日建 设项 目 所 在 单 位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月日设 计 单 位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意

2、见（包括建设项目是否按设计全部内容 完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年 月日施 工 单 位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容 完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件 等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年 月日监 理 单 位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容 完成施工，施工质量是否合格；是否

3、同意建设项目具备试生产（使用）条件负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日申请文件、材料清单（在“口”中用勾选 ）: 口试生产（使用）方案备案表；口试生产（使用）方案； 设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见； 专家对试生产（使用）方案的审查意见；口安全设施设计重大变更情况的报告； 施工过程中安全设施设计落实情况的报告；口组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；口建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；口建设项目质量监督手续（复制件）； 主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；口从业人员安全教育、培训合格的证明材料；口劳动防护用品配备情况说明；口安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；口设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。